Кишечное кровотечение тактика фельдшера

К92.2    Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое

Основные клинические симптомы

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

  • Симптомы основного заболевания;
  • Рвота желудочным содержимым с примесью неизмененной крови или неизмененной кровью или «кофейной гущей»;
  • Мелена («дегтеобразный стул»);
  • Возможна клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери.

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл):

  • Бледность кожных покровов;
  • Умеренная тахикардия;
  • Индекс Алговера = 0,78.

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кроеопотери = 750 – 1500 мл):

  • Бледность кожных покровов;
  • Холодный гипергидроз;
  • Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
  • Тахипноэ = 20-30 в минуту;
  • Тахикардия > 100 в минуту;
  • Артериальная гипотензия;
  • Индекс Алговера = 0,99.

Острая кровопотеря III класса (дефицит ОЦК = 30 – 40%, объем кровопотери = 1500 – 2000 мл):

  • Нарастающая бледность кожных покровов;
  • Холодный гипергидроз;
  • Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
  • Тахипноэ = 30-40 в минуту;
  • Тахикардия 100-120 в минуту;
  • Выраженная артериальная гипотензия; (снижение САД менее 90 мм pт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм pт.ст. и более у гипертоников);
  • Индекс Алговера = 1,11;
  • Расстройство сознания до спутанности;
  • Олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час) – анурия.

Острая кровопотеря IV класса (дефицит ОЦК > 40%, объем кровопотери > 2000мл):

  • Мраморность кожных покровов;
  • Капиллярный кровоток отсутствует;
  • Холодный гипергидроз;
  • Тахипноэ = 30-40 в минуту;
  • Тахикардия > 140 в минуту;
  • Выраженная артериальная гипотензия;
  • Индекс Алговера = 1,38;
  • Расстройство сознания до комы;
  • Анурия.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  5. Мониторирование электрокардиографических данных;
  6. Контроль диуреза;
  7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК <15%, объем кровопотери < 750 мл)

  1. Горизонтальное положение;
  2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  4. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кровопотери = 750 – 1500 мл):

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

  1. Горизонтальное положение;
  2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
  5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.

  1. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).

Геморрагический шок:

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

  1. Противошоковое положение;
  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  1. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кроеопотери, но не более 3000 мл.

  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ,
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции,
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Острая кровопотеря I-II класса

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острая кровопотеря III-IV класса

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
  3. Начать госпитализацию пациента «навстречу» специализированной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Чаще всего кровотечение обусловлено:

■ патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);

■ нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

■ кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

■ кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—Вейсс).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).

Причины желудочно-кишечных кровотечений

Из верхних отделов ЖКТ

Из нижних отделов ЖКТ

Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка

Варикозно расширенные вены пищевода

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.)

Синдром Мэллори—Вейсса

Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Ангиомы

Дивертикулит или меккелевский дивертикулит

Опухоли и полипы толстой кишки

Ангиодисплазия

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Геморрой

Инфекционные заболевания

Читайте также:  Средства от кишечных расстройств простудных заболеваний

КЛАССИФИКАЦИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

■ Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

■ Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести.Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

■ Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы.Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а такжев виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

■ Рвота:

□ алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

□ тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

□ по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

■ Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

■ Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

■ бледность кожных покровов и конъюнктивы;

■ частый и мягкий пульс;

■ слабость;

■ головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

■ снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

■ Возраст старше 60 лет.

■ Шок — систолическое АД < 100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и < 120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

■ Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

■ Хронические заболевания печени.

■ Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

■ Геморрагический диатез.

■ Нарушения сознания.

■ Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

■ Длительная терапия НПВС.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозиясосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани ибронхов, туберкулёзе).

■ Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда.

Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

■ Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20—30 см.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

■ Холод на живот.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

■ Было ли употребление алкоголя накануне?

■ Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!

■ Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

■ Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

■ Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

■ Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

■ Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

■ Терял ли больной сознание?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки пораженияпечени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит),сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).

■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

■ Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

■ Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

■ Наличие ассоциированных симптомов.

□ Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).

□ Примесь крови в кале.

□ Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

Лечение

Показания к госпитализации.

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать, Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижениенаполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД < 100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

■ в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

Читайте также:  Запах изо рта при желудочно кишечном тракте

■ в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение илидлительная кровопотеря): в/в капельно ε-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

Источник

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК.

Клиническая картина.

1). Кровавая рвота (hematomesis) — типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.

2). Кровавый стул (melena) — отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.

3). Общие симптомы кровопотери — слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.

Симптом Бергмана — исчезновение боли в животе после кровотечения.

Симптом Менделя — локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне.

Диагностика

Анализ

При изучении анамнеза необходимо получить сведения о перенесенных заболеваниях и установить факторы, которые могли спровоцировать кровотечение: употребление кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, которые могли стать виновниками кровотечения; повторная рвота, часто после алкогольной интоксикации (синдром Мэллори-Вейса); наличие в анамнезе симптомов повышенной кровоточивости; контакт с профессиональными вредностями.

Объективное исследование

При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек обращают внимание на их цвет, наличие телеангиэктазий, гематом, петехий и т. д. Желтушность кожных покровов и телеангиэктазии (в сочетании с гепатомегалией и асцитом) позволяют заподозрить патологию гепатобилиарной системы и как возможный источник кровотечения – варикозно расширенные вены пищевода. Гематомы, петехии и другие виды подкожных или внутрикожных геморрагий свидетельствуют о возможности наличия у пациента геморрагического диатеза. При таком предположении необходимо определить симптомы Кончаловского-Румпеля-Лееде и Юргенса, исследовать резистентность капилляров. Особое внимание обращают на сердечно-сосудистую систему (для определения не столько причины кровотечения, сколько тяжести состояния больных), состояние лимфатических узлов, размеры печени и селезенки, наличие асцита, признаков острого живота. Пальпацию живота, как и вообще обследование больного, необходимо проводить осторожно, чтобы не нарушить гемостаз. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение.

Помимо вышеуказанных симптомов, кровотечение, как правило, сопровождается возникновением картины острого малокровия, выраженность которого зависит от скорости и объема кровопотери. Острой кровопотере (более 500 мл крови) свойственны следующие симптомы: общая слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, одышка, боль в области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Часто больные вынуждены лежать, так как при попытке встать у них возникает обморочное состояние, коллапс, шок.

Кровотечение бывает настолько обильным, что очень быстро может привести к летальному исходу. Однако небольшие однократные кровотечения обычно мало отражаются на состоянии больного и проходят для него незаметно или проявляются такими симптомами, как кратковременная общая слабость, головокружение, мелена.

При хронических кровотечениях наблюдаются симптомы, связанные с хронической анемией: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия и, возможно, мелена. Характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».

Лабораторная диагностика

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или при диагностированном кровотечении необходимо провести исследование крови.

• Клинический анализ (определение гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови). При оценке степени кровопотери необходимо помнить, что на высоте кровотечения или в первые часы после его начала качественный состав крови меняется несущественно. Обычно сразу после кровопотери отмечается только умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз), иногда незначительно увеличивается количество тромбоцитов и повышается СОЭ. В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться.

• Коагулограмма (определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени и т. д.). После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови.

• Биохимические анализы крови (определение содержания мочевины, креатинина). Необходимо отметить, что постоянным спутником желудочно-кишечных кровотечений является повышение уровня мочевины при нормальных показателях креатинина. Это связано с раздражающим и токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся в кишечнике.

Инструментальная диагностика

Вышеперечисленные анализы крови имеют диагностическое значение при исследованиях в динамике. Обязательным является определение группы крови и резус-фактора. Кроме исследований крови, также проводят:

• Рентгенологическое исследование как во время кровотечения, так и после его остановки позволяет установить топический диагноз язвы и обнаружить другие заболевания (новообразования, дивертикулы и др.). Но возможности данного метода ограничены при кровотечениях, возникающих при гастрите, портальной гипертензии, разрыве слизистой оболочки пищевода, у больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях из кишечника.

• Диагностическую эндоскопию верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта – как во время кровотечения, так и после его остановки. Она является наиболее приемлемым методом. По точности диагностическая эндоскопия значительно превосходит рентгенологическое исследование и позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим методом. Необходимо отметить, что колоноскопия у больных с активным кровотечением из толстого кишечника может быть затруднена, так как требуется тщательная подготовка пациента, восполнение объема циркулирующей крови, адекватная анестезия. Противопоказанием к проведению эндоскопии является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения.

• Селективную целиакографию и мезентерикографию, как правило, проводят в случае отсутствия изменений при эндоскопическом исследовании и используют для выявления кишечных кровотечений. Но у больных со скоростью кровопотери менее 0,5 мл/мин или при завершившемся кровотечении диагностическая ценность метода невелика.

• Радиоизотопное исследование имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения, но выявить точную локализацию источника кровотечения (особенно в тонком кишечнике) с его помощью не удается, что значительно ограничивает его практическое применение.

• Спиральная компьютерная томография с сосудистым контрастированием позволяет выявить источник кровотечения из тонкого и толстого кишечника, но данный метод доступен только в специализированных лечебных учреждениях.

Лечебная тактика

Тактика врача любой специальности при предположении наличия кровотечения или при выявлении острых желудочных и кишечных кровотечений должна быть следующей: необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Уточнение локализации и непосредственной причины кровотечения следует проводить только в стационаре – лечение на дому недопустимо, так как судьба пациента во многом определяется ранней диагностикой кровотечения и сроком госпитализации. В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом, а по мере необходимости – другими специалистами (гинекологом, инфекционистом и пр.).

Читайте также:  Бактериальная кишечная инфекция у детей виды

При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, хотя в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным.

При кровопотере ІІ степени тяжести применяется активно-выжидательная тактика, то есть проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют. Кроме того, консервативное лечение показано, когда причиной кровотечения являются геморрагический диатез, васкулиты и др. (кровотечение, связанное с нарушением физиологических механизмов гемостаза, усилится во время операции), при тяжелом состоянии больного, обусловленном не столько кровопотерей, сколько интеркуррентными заболеваниями (сердечная недостаточность, пороки сердца и др.), или при тяжелом основном заболевании, ставшем причиной кровотечения: неоперабельный рак, тяжелые формы лейкозов и др., а также при категорическом отказе пациента от операции.

При кровотечениях III степени, профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство иногда является единственным методом лечения, дающим надежду на спасение больного. От операции приходится воздержаться лишь в том случае, если она противопоказана или неоправданна (например, при раке IV стадии). Кроме того, экстренная операция необходима в случае прободной язвы в сочетании с кровотечением; если кровотечение продолжается более 24 ч и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем; отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение.

Хирургическое лечение является методом выбора при массивных кровотечениях, при продолжающемся кровотечении, при повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии. Однако данный вид терапии имеет высокий риск осложнений (в том числе приводящих к смерти).

Эндоскопическое лечение применяется в основном при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, при активном артериальном кровотечении (струйном или с медленным выделением крови), кровотечении на фоне острого инфаркта миокарда (у данной группы больных это метод выбора, поскольку хирургическое вмешательство значительно повышает риск смерти).

Степени кровопотери

I степень — общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК — не более 5% от должного;

II степень: общее состояние — средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb — 80 г/л; дефицит ОЦК — 15% от должного;

III степень — общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb — 50 г/л; дефицит ОЦК — 30% от должного;

IV степень — общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК — более 30% от должного.

Консервативные методы терапии при острых желудочно-кишечных кровотечениях можно разделить на группы, связанные с воздействием на местный источник кровотечения, на систему гемостаза и восполнение кровопотери.

1. Общие мероприятия: строгий постельный режим (обеспечивают полный физический и психоэмоциональный покой пациента), ингаляция кислорода через носовой катетер.

2. Общие гемостатические мероприятия: воздействие на систему гемостаза – назначение октреотида, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл; внутривенно капельно – тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, аминокапроновой кислоты, викасола. Следует помнить, что аминокапроновая кислота и викасол начинают действовать только через определенный промежуток времени.

Базовым является внутривенное введение октреотида внутривенно болюсно в дозе 50-100 мкг, потом по 50 мкг/ч внутривенно капельно до 3-5 сут. Применение препарата позволяет контролировать кровотечение путем уменьшения кровотока в сосудах внутренних органов и снижения давления в воротной вене; уменьшения секреции соляной кислоты; повышения способности тромбоцитов к агрегации; повышения активности факторов защиты слизистой оболочки.

3. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции – внутривенно реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белковые растворы (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез – 300-400 мл в сутки, нативная или свежезамороженная плазма. Необходимо четко рассчитывать объемы инфузий, так как чрезмерное введение жидкости со значительным превышением дефицита циркулирующей крови может спровоцировать рецидив кровотечения. При кровотечениях средней и тяжелой степени дополнительно применяют преднизолон до 30 мг в сутки внутривенно капельно.

К внутривенному введению одногруппной крови, эритроцитарной массы прибегают в случаях, требующих быстрой коррекции (при выраженной анемии).

Применение противопоказанных при желудочно-кишечных кровотечениях симпатомиметических и кардиотонических препаратов может способствовать увеличению кровопотери и значительному ухудшению состояния пациента.

4. Воздействие на местный источник кровотечения.

При язвенных кровотечениях показано внутривенное введение фамотидина – 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или ингибиторов протонного насоса – пантопразол 40-80 мг болюсно, потом капельно 8 мг/ч в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида длительностью до 10 дней с последующим переходом на прием препаратов в форме таблеток. Введение лекарственных средств обеспечивает повышение рН в полости желудка >4,0, что ингибирует разрушение фибрина соляной кислотой, способствует образованию сгустка и уменьшению геморрагических осложнений.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода золотым стандартом лечения является эндоскопическое склерозирование вен пищевода. При отсутствии ишемических изменений на электрокардиограмме показано внутривенное введение вазопрессина в дозе 20 МЕ в течение 10 мин в 100 мл 5% глюкозы, после чего переходят на медленную инфузию в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД/ч до полной остановки кровотечения. Хороший эффект обеспечивает внутривенное применение октреотида по 50 мкг/ч до 3-5 сут. Возможно внутривенное капельное введение нитроглицерина 20-40 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Если применение вазопрессина или октреотида не обеспечивает гемостаза и нет возможности эндоскопического склерозирования вен пищевода, применяют баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода, однако при этом высока вероятность рецидива.

Кишечные кровотечения сопровождаются меньшей летальностью по сравнению с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потому что у большинства пациентов кровотечение останавливается самопроизвольно. И только если эти кровотечения обильны и не купируются самостоятельно, для их остановки требуется оперативное вмешательство.

Также следует помнить, что лечение необходимо продолжать даже после достижения гепостаза. Так, при кровотечении из хеликобактерассоциированной язвы надо назначить антихеликобактерную и продолжить антисекреторную терапию до заживления язвенного дефекта; в противном случае риск рецидива кровотечения составляет до 30%.

Дата добавления: 2015-03-20; просмотров: 3468; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8835 — | 8363 — или читать все…

Читайте также:

Источник