Кишечные анастомозы анастомоз конец в конец

Кишечные анастомозы анастомоз конец в конец thumbnail

При создании анастомоза по типу «конец в конец» после резекции подвздошной кишки нами используется видоизмененная методика, позволяющая создать лучшие условия для заживления анастомоза и предотвратить его сужение.

Основные принципы, которыми должен руководствоваться хирург при наложении анастомоза по И. Литтману (1981), следующие: сшивание тканей производится с безупречным кровоснабжением, шов накладывается без малейшего натяжения.

Соблюдению первого и основного условия помогает трансиллюминационная методика определения гемодинамики в интрамуральных сосудах сшиваемых отрезков кишок. Это позволяет накладывать анастомоз на участках кишки с хорошим пульсирующим интраорганным кровотоком.

Учитывая, что наиболее часто несостоятельность анастомоза возникает на брыжеечном участке кишки, мы предварительно конец кишки скелетизируем так, чтобы на отрезке примерно 0,5 см кишка оставалась без брыжейки, что позволяет в последующем создать надежный шов.

Анастомоз «конец в конец»

Анастомоз «конец в конец»

Анастомоз «конец в конец»

Анастомоз «конец в конец»

Анастомоз «конец в конец»

Анастомоз «конец в конец»

Анастомоз «конец в конец»:

а — начало заднего ряда серо-серозных швов;
б — задний ряд сквозных узловатых швов;
в — после завершения заднего ряда сквозных узловатых швов;
г — передний ряд сквозных узловатых швов закончен, начало наложения переднего ряда серо-серозных швов;
д — анастомоз наложен, ушивание отверстия в брыжейке.

Концы кишки сопоставляются таким образом, что лишенный брыжейки участок кишки приходится на середину заднего ряда швов. Для сопоставления друг с другом концы кишок сшиваются задним рядом узловатых серо-серозных швов, наложенных на 2 — 3 мм от края кишки. Участки кишки, лишенные брыжейки, сшиваются матрацным узловатым швом. После наложения первого ряда заднего шва накладывают второй задний сквозной ряд швов кетгутом.

Швы накладывают таким образом, что нить проходит изнутри кнаружи, а затем снаружи внутрь:
нитки завязываются в просвете. После наложения шва на заднюю стенку переходят к наложению переднего сквозного узловатого шва. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая — снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. Наложение анастомоза завершается передним узловатым серо-серозным рядом швов.

Дефект в брыжейке закрывается по обеим сторонам накладыванием отдельных серо-серозных швов, в результате чего травмированные края брыжейки погружаются в глубь раны. Использование данной методики наложения анастомоза с применением трансиллюминационной оценки гемодинамики в отрезках кишки у 18 детей позволило добиться хороших результатов у всех больных.

В третьей стадии заболевания, при наличии начинающихся осложнений со стороны брюшной полости, более выраженных изменений со стороны кишечника, обусловленных расстройством гемодинамики в сосудах стенки кишки, важным является устранение послеоперационного пареза.

Своевременное предупреждение неизбежного пареза кишечника должно проводиться уже на операционном столе. Наши экспериментальные исследования показали, что этому способствует введение новокаина в корень брыжейки во время операции и в послеоперационном периоде, а также, перидуральная анестезия.

Перидуральная анестезия во многом разрешила проблему послеоперационного пареза. Однако еще не во всех отделениях хирургии и, особенно районных больниц, есть возможность проведения перидуральной анестезии. В связи с этим действенным фактором в борьбе с парезом кишечника является введение новокаина в корень брыжейки через микроирригатор, установленный во время операции.

Техника выполнения этой манипуляции проста и состоит в следующем.
По завершении основного объема оперативного вмешательства, в основании брыжейки поперечной ободочной кишки делается разрез брюшины длиной до 0,3 см. В разрез вводится желобоватый зонд, который продвигают в забрюшинное пространство на глубину 3 — 5 см.

По зонду вводится микроирригатор и фиксируется к париетальной брюшине 1 — 2 кетгутовыми швами. Свободный конец микроирригатора закрепляется на передней брюшной стенке. В послеоперационном периоде через трубку подается 0,25% раствор новокаина в возрастной дозе с интервалом в 4 ч в течение 3 — 5 дней.

Важное значение для восстановления функционального состояния кишечника в послеоперационном периоде нами придается декомпрессии. Последняя считается обязательной у детей с резекцией кишечника и созданием анастомоза. В наших клиниках при инвагинации нашел самое широкое распространение способ декомпрессии кишечника через аппендикостому.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов

Оперативное лечение (сложности)

Сложности в хирургическом лечении инвагинации кишечника возникают, начиная с третьей стадии заболевания (после 24 ч). Обусловлены они следующими факторами: трудностями выполнения дезинвагинации, когда в связи с изменениями кишечника и слипания цилиндров инвагината могут появляться надрывы стенки кишки, отсутствием объективных методов определения жизнеспособности кишечника после дезинвагинации, определением уровня резекции в случаях некроза, затруднениями в выборе характера…

Оперативное лечение (интубация тонкого кишечника через аппендикостому)

Интубация тонкого кишечника через аппендикостому для профилактики и лечения послеоперационного пареза проведена у 25 больных в возрасте от 4 месяцев до 13 лет. Манипуляцию мы выполняли тем детям, у которых после дезинвагинации выявлялись выраженные циркуляторные нарушения в интрамуральных сосудах кишечника, что указывало на неизбежное появление пареза в послеоперационном периоде. У шести детей аппендикостомию использовали с…

Оперативное лечение (декомпрессия кишечника через аппендикостому)

Читайте также:  Симптомы желудочно кишечного грибка

Ретроспективный анализ клинических наблюдений применения способа декомпрессии кишечника через аппендикостому после дезинвагинации показывает, что метод обладает следующими преимуществами: техническая простота выполнения манипуляции, эффективность, не уступающая другим способам декомпрессии, практически отсутствует необходимость в выполнении дополнительных оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте по созданию и закрытию свищей, процедура выполняется за пределами брюшной полости, что исключает ее инфицирование, фиксация…

Оперативное лечение (выбор лечебной тактики)

Решению вопроса о выборе лечебной тактики во время операции в последние годы во многом способствует трансиллюминационная методика определения состояния интраорганного кровотока. Кроме всего, метод позволяет прогнозировать результат выполненного хирургического вмешательства. Наши наблюдения свидетельствуют, что выявленные стадии клинического течения инвагинации кишок у детей находят свое подтверждение в показателях интрамурального кровотока. Степень нарушения гемодинамики в сосудах кишки…

Послеоперационное лечение

Лечебная тактика в послеоперационном периоде зависела от сроков с момента заболевания до поступления в клинику, характера и объема выполненного оперативного вмешательства. При раннем поступлении детей, у которых дезинвагинация осуществлена консервативным методом, специальных лечебных мероприятий не проводилось. Ребенка помещают в палату для дальнейшего наблюдения. Через 2 ч после дезинвагинации разрешается ребенка поить, и при отсутствии рвоты…

Источник

Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

Анастомоз «конец в конец». Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца. Концы кишки сопоставляют, заднюю стенку анастомоза сшивают с помощью серозно-мышечных швов. Швы накладывают на расстоянии 3—4 мм от края. Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают.

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью непрерывного обвивного шва Ремердена—Мультановского. После наложения первого стежка нить завязывают, один конец ее берут на держалку, а другим прошивают все слои обеих стенок, следя за тем, чтобы шов не заходил за 1-й ряд серозно-мышечных швов. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку, Необходимо использовать один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) и следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза. Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

Ряд хирургов при сшивании задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных швов используют отдельные узловые швы Жобера, Пирогова Баришевского—Матешука, поверх которых также накладывают сезно-мышечные швы Ламбера. Использование отдельных узловых швов позволяет избежать сужения анастомоза.

анастомоз конец в конец

Анастомоз «бок в бок» — накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.

Вначале на протяжении 6—8 см участки кишки соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. На расстоянии 0,8—1 см от линии шва продольно вскрывают просвет обоих участков кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку». Затем этой же нитью сшивают передние губы. Применяют один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля). После ушивания обеих стенок нити связывают. Поверх вворачивающего шва на переднюю стенку анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз «конец в бок» — часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой.

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3—4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к бры жеечному краю. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используй один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Ушивание паренхиматозных органов. Ушивание краевых ран печени.»

Оглавление темы «Восстановление целостности полых и паренхиматозных органов.»:

1. Шов Баришевского—Матешука. Шов О’Коннела. Шов Гамби. Шов Мохнюка—Пойды. Скорняжный шов. Шов Микулича.

2. Шов Шмидена. Шов Коннеля. Шов Кушинга. Шов Ревердена—Мультановского. Матрацный шов.

3. Непрерывно-узловой шов. Двухрядный шов. Шов Альберта. Шов Черни. Шов Кирпатовского. Шов Вахтангишвили.

4. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

5. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.

6. Ушивание паренхиматозных органов. Ушивание краевых ран печени.

7. Шов Замощина. Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Шов Жордано. Шов Брегадзе. Шов Бабура.

8. Ушивание грудной стенки. Техника ушивания торакотомной раны.

9. Ушивание раны легкого. Шов Тигеля. Шов Фридриха. Шов Гарре—Талька. Швы трахеи и бронхов.

10. Шов Суита. Шов Метра—Богуша. Ушивание раны сердца.

Читайте также:  Очистить кишечный тракт от токсинов

Источник

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

  • обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
  • формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

  • пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
  • желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
  • межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

  • тонкотолстокишечный,
  • тонкотонкокишечный,
  • толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

  • конец в конец;
  • бок в бок;
  • конец в бок;
  • бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

  • обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
  • отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
  • полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Консилиум врачей
Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

  • отдел кишечника и его анатомические особенности;
  • наличие воспалительных признаков в месте операции;
  • кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

  • Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
  • Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Анастомоз "конец в конец"
Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

  1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
  2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

  • необходимость резекции большого участка;
  • опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
  • малый диаметр соединяемых участков;
  • формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

  • отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
  • плотное соединение;
  • гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

Анастомоз "бок в бок"
При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Читайте также:  Кишечный спазм симптомы у взрослых лечение

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

  • расхождение швов;
  • воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
  • кровотечение из поврежденных сосудов;
  • формирование свищевых ходов;
  • образование сужения с кишечной непроходимостью.

Опухоль толстой кишки

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

  • участок операции обкладывается салфетками;
  • разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
  • ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
  • пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
  • в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
  • в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

  • воспалительную реакцию на шовный материал;
  • активацию условно патогенной флоры кишечника.

Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

  • из брюшины;
  • сальника;
  • жировых подвесок;
  • брыжеечного лоскута;
  • серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Хирурги
Процесс наложения анастомоза — кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

  • коллаген;
  • эфиры целлюлозы;
  • поливинилпирролидон (биополимер);
  • Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

  • Канамицин;
  • Цефамезин;
  • Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Наложение кишечного жома
Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

  • снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
  • понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
  • для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

  • листья сенны,
  • кора крушины,
  • корень ревеня,
  • Бисакодил,
  • касторовое масло,
  • Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

  • глауберова и карловарская соль;
  • сульфат магния;
  • лактоза и лактулеза;
  • Маннитол;
  • Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

  • антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
  • при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
  • мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
  • пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Капельница
Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Источник