Клиника механической кишечной непроходимости

Клиника механической кишечной непроходимости thumbnail

Классификация.

I.Механическая
непроходимость: обтурационная;
странгуляционная; сочетаная (обтурация
и странгуляция). При механической
непроходимости в зависимости от уровня
препятствия различают высокую
(тонкокишечную) и низкую (толстокишечную)
непроходимость.

Клиника.

Обтурационная
непроходимость
кишечника
может быть вызвана закрытием просвета
кишки изнутри предметами, не связанными
с ее стенкой (собственно обтурация
плотными каловыми «камнями»,
безоарами, крупными желчными камнями,
провалившимися в кишеч­ник при
образовании фистулы между желчным
пузырем и кишкой, инородными телами).

Обтурация
кишки может возникнуть при сдавлении
ее снаружи: кистами, большими опухолями,
исходящими из других органов, фиброзными
тяжами и спайками.

Просвет
кишки может быть закрыт патологическими
образованиями, исходящими из стенки
кишки (опухоли и крупные полипы кишечника,
руб-цовая стриктура кишки).

Странгуляционная
непроходимость
кишечника
возникает при завороте кишечной петли
вокруг своей оси, образовании узла между
несколькими петлями кишки, ущемлении
кишечных петель, их брыжеек и сосудов
в грыжевых воротах при наружных и
внутренних грыжах, сдавлении кишки с
брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.

При
странгуляционной непроходимости
сдавления сосудов и нервов в ущемленной
петле кишки нарушается кровообразование,
что и отличает этот вид непроходимости
от обтурационной. К
сочетанной
механической непроходимости
кишечника
относят инвагинацию — внедрение одной
кишки в другую. При этом внедрившаяся
кишка закупоривает просвет другой кишки
(обтурация), происходит сдавление сосудов
брыжейки инвагинировав-шейся петли
(странгуляция).

Клиника см. выше.
Диагностика см.выше.

Лечение.

Лечение.

1.
При
странгуляционной непроходимости или
обоснованном подозрении на нее показана
экстренная операция, так как задержка
хирургического вмешательства может
привести к некрозу кишки и распространенному
перитониту, кратковременная предоперационная
подготовка, направленная на коррекцию
нарушенного гомеостаза. Тотчас после
госпитализации следует немедленно
аспирировать содержимое из желудка и
кишечника, чтобы предотвратить попадание
жидкости в дыхательные пути. Далее
необходимо ввести в вену катетер для
инфузии растворов, восстанов­ления
ОЦК, устранения водно-электролитных
нарушений и измерения центрального
венозного давления (контроль полноценности
инфузионной терапии). Одновременно в
мочевой пузырь для контроля за почасовым
диу­резом вводится катетер.

2. внутривенного
введения изотони­ческого раствора.
После восстановления адекватного
почасового диуреза можно добавлять
растворы, содержащие калий. При введении
достаточного количества водно-электролитных
растворов центральное венозное давление
восстанавливается до нормальных величин
(5—10 см водн. ст.) и удержива­ется на
этом уровне, диурез возрастает до 40
мл/ч. Плазма или кровь вво­дится при
шоке или при подозрении на странгуляционную
непроходимость. Операцию можно начинать
при восстановлении нормального пульса,
арте­риального, центрального венозного
давления и диуреза. В процессе подго­товки
к операции целесообразно введение
антибиотика широкого спектра действия,
особенно при подозрении на странгуляционную
непроходимость (предусматривается
возможность некроза кишки и инфицирование
брюш­ной полости).

Консервативное
лечение.
При
отдельных видах обтурационной
непрохо­димости кишечника на ранних
стадиях можно попытаться использовать
консервативное лечение. Для этого
применяют:

1) постоянную
аспирацию желудочного и кишечного
содержимого (иногда удается уменьшить
давле­ние в приводящей кишке, что в
ряде случаев позволяет устранить
частич­ную спаечную кишечную
непроходимость, восстановить моторную
функ­цию);

  1. сифонную клизму,
    которая иногда при толстокишечной
    обтурационной непроходимости позволяет
    вывести газы и кишечное содержимое,
    скопившиеся выше места препятствия,
    ликвидировать заворот сигмовидной
    ободочной кишки, устранить инвагинацию;

3) колоноскопию.

Консервативное
лечение (промывание желудка, аспирация
дуоденально­го и кишечного содержимого,
сифонные клизмы, спазмолитические или
антихолинэстеразные средства) в случае
отсутствия выраженного эффекта должно
проводиться не более 2 ч. Проводить его
свыше указанного срока опасно из-за
возможности развития тяжелых изменений
в кишечнике, брюшной полости и жизненно
важных органах.Для  компенсации  
водно-электролитных  нарушений 
используется  раствор  Рингера-Локка, 
который  содержит  не  только 
ионы  натрия  и  хлора,  но 
и все  необходимые  катионы. 
Для  компенсации   потерь 
калия  в  состав  инфузионных 
сред  включают  растворы  калия 
наряду  с  растворами  глюкозы 
с  инсулином. При  наличии 
метаболического  ацидоза  назначают 
раствор  бикарбоната  натрия.  При 
ОКН развивается  дефицит  объема 
циркулирующей  крови  в  основном 
за  счет  потери  плазменной 
части  крови,  поэтому  необходимо 
вводить  растворы  альбумина, 
протеина,  плазмы,  аминокислот. 
Для  улучшения  микроциркуляции 
назначают  реополиглюкин  с 
компламином  и  тренталом.  По 
показаниям  применяют  кардиотропные 
препараты.  Критерием  адекватного 
объема  вводимых  инфузионных 
сред  служит  нормализация 
объема  циркулирующей  крови, 
показателей  гематокрита, 
центрального  венозного  давления, 
увеличение  диуреза.  Почасовой 
диурез  должен  быть  не 
менее   40  мл/ч.

Абсолютным
противопоказанием к ней являются
нарастающие признаки синдрома системной
реакции на воспаление, увеличение
степени дисфункции сердечно-сосудистой,
дыха­тельной системы, почек, усиление
интоксикации, появление признаков
пе­ритонита.

Хирургический
метод лечения
острой
механической непроходимости ки­шечника
является основным, используют средин­ную
лапаротомию.

После
лапаротомии и аспирации экссудата
производят анестезию бры­жейки тонкой
и толстой кишки, области чревного
сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора
новокаина, что, как полагают некоторые
хи­рурги, предотвращает развитие шока
во время операции и в ближайшие сроки
после нее.

Место
препятствия в кишке определяют по
состоянию кишечных петель. Выше места
непроходимости кишечные петли раздуты,
ниже — находятся в спавшемся состоянии.
Нередко детальная ревизия и определение
места не­проходимости бывают затруднены
из-за резкого вздутия кишечника. Поэто­му
во время операции в тонкую кишку, по
возможности до баугиниевой за­слонки,
вводят длинный двухпросветный
назоинтестинальный зонд с мно­жеством
отверстий для аспирации содержимого.
После удаления жидкого содержимого и
газа кишка спадается, что существенно
облегчает ревизию брюшной полости и
устранение причины непроходимости.
Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько
дней после операции для выведения
высо­котоксичного содержимого с
высокой концентрацией микроорганизмов,
промывания кишки, введения энтеросорбентов
и антибактериальных пре­паратов. Эта
процедура способствует быстрому
восстановлению кровообра­щения и
защитного барьера слизистой оболочки
стенки кишки.

Оперативные
приемы.

В зависимости от вида, характера
механической непроходимости, ее уровня
и степени макроскопических морфологических
изменений в киш­ке производят:

1)герниопластику
при ущемленной грыже с погружением
жизнеспособной петли кишки в брюшную
полость или резекцию нежизне­способной
ущемленной петли;

2) рассечение
рубцовых тяжей при спаечной непроходимости;

3) резекцию кишки
при некрозе ее сегмента или пораже­нии
опухолью;

4) расправление
заворота или узла при странгуляции;

5) энтеротомию
для извлечения инородных тел (безоар,
желчные камни);

6) дезинвагинацию;

7) удаление опухоли
с выведением одного или обоих концов
резецированной кишки на переднюю брюшную
стенку;

Читайте также:  Общее количество кишечной палочки млн

8) колостомию
(противоестественный задний проход)
при иноперабельных опухолях тол­стой
кишки;

9) операции с
созданием обходных анастомозов между
кишеч­ными петлями, расположенными
выше и ниже препятствия.

Резекцию кишки
обязательно проводят в пределах здоровых
тканей. Жизнеспособность кишки определяют
по наличию пульсации сосудов и
перистальтических сокращений, изменению
цвета. Если жизнеспособность сомнительна,
петлю кишки согревают марлевыми
салфетками, смоченными теплым изотоническим
раствором. Если эта процедура не приводит
к изме­нению цвета кишки, появлению
перистальтики и пульсации сосудов, то
кишку следует рассматривать как
нежизнеспособную, подлежащую удале­нию.
Линия пересечения кишки в проксимальном
направлении должна быть проведена на
расстоянии не менее 40—60 см от места
препятствия, а в дистальном — на
расстоянии 10—15 см от него. После резекции
тонкой кишки операцию заканчивают
наложением межкишечного анастомоза.
Это правило не относится к толстокишечной
непроходимости, в хирургическом лечении
которой одномоментное наложение
межкишечного анастомоза часто приводит
к недостаточности швов и развитию
перитонита. Только при правосторонней
локализации опухоли, обтурирующей
восходящую и правую половину поперечной
ободочной кишки, у молодых больных при
незапушенной кишечной непроходимости
допустима одномоментная пра­восторонняя
гемиколэктомия с наложением
илеотрансверзоанастомоза. В последние
годы в ряде клиник при левосторонней
локализации непроходи­мости толстой
кишки стали применять одномоментную
резекцию изменен­ной части и первичный
анастомоз, производя перед наложением
анастомоза промывание приводящего
отдела кишки на операционном столе.

В
большинстве случаев применяют
двухмоментные и трехмоментные операции.

Двухмоментная
операция:

—  резекция
кишки, несущей опухоль, с наложением
колостомы;

— создание
анастомоза между приводящим и отводящим
концами резе­цированной кишки.

Трехмоментная
операция:

—  разгрузочная
цекостома или противоестественный
задний проход проксимальнее места
обтурации;

—  резекция
участка ободочной кишки с опухолью и
наложение межки­шечного анастомоза;

—  закрытие
цекостомы или противоестественного
заднего прохода.

При
узлообразовании и завороте кишки
производят деторсию или рас­правление
узла. Если вовлеченная в этот процесс
кишка жизнеспособна (восстановился
нормальный цвет кишки, заметна
перистальтика и пульса­ция сосудов
брыжейки), то операция на этом заканчивается.
В случае нек­роза ущемленной кишки
производят резекцию нежизнеспособного
участка.

-Особое
значение приобретают ранняя активизация
кишечной перисталь­тики, дезинтоксикация,
профилактика тромбоэмболических и
воспалитель­ных осложнений.


целью восстановления моторной функции
желудка и кишечника в по­слеоперационном
периоде проводят постоянную (на протяжении
3 — 4 сут) аспирацию желудочного и
кишечного содержимого через
назоинтестиналь-ный или назогастральный
зонд, назначают антихолинэстеразные
препара­ты, прокинетики, сеансы
электростимуляции кишечника.

-Дезинтоксикация
достигается восстановлением нормального
диуреза, для чего необходимо тщательно
возмещать водно-электролитные потери.

-Хороший
дезинтоксикационный эффект наблюдается
при форсированном диурезе. — —
-Синтетические плазмозамешающие растворы
(реополиглюкин, ге-модез) являются
хорошими адсорбентами токсинов,
способствуют их выве­дению почками.
Наилучший способ устранения интоксикации
— своевре­менная операция, тщательное
интраоперационное промывание (санация,
лаваж) брюшной полости, адекватная
антибактериальная и трансфузионная
терапия, искусственная вентиляция
легких и гемодиализ по показаниям.

— В послеоперационном
периоде большое значение приобретает
профи­лактика тромбоэмболических
осложнений: бинтование нижних конечно­стей
эластичными бинтами, активный режим,
назначение дезагрегантов, антикоагулянтов
прямого и непрямого действия.

— Для борьбы с
инфекцией при развившемся перитоните
и для профилак­тики назначают
антибиотики широкого спектра действия
(цефалоспорины 3—4-го поколения,
карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол)
внутри­венно (не внутримышечно!) и
местно в брюшную полость через дренажные
трубки. Ограниченные скопления экссудата
и абсцессы успешно дренируют чрескожно
под контролем УЗИ специальными одним
или двумя дренажами.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

    20.05.20158.32 Mб11klin_farma_tom1.pdf

Источник

Кишечная непроходимость
МКБ-10 K31.531.5, K56.056.0, K56.156.1,K56.356.3, K56.756.7, P7575., P76.176.1
МКБ-10-КМ K56.69, K56.60 и K56.609
МКБ-9 537.2537.2, 560.1560.1, 560.31560.31, 777.1777.1, 777.4777.4
МКБ-9-КМ 560.9[1][2] и 560.89[2]
DiseasesDB 6706
MedlinePlus 000260
MeSH D007415
 Медиафайлы на Викискладе

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения по пищеварительному тракту и обусловленным препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Этиология[править | править код]

Этиология механической кишечной непроходимости[править | править код]

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

  • врождённая долихосигма
  • подвижная толстая кишка,
  • дополнительные карманы и складки брюшины,
  • спаечный процесс в брюшной полости,
  • удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
  • грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости.
Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов.
Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

  • употребление большого количества высококалорийной пищи
  • обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
  • переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости[править | править код]

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез[править | править код]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия, артериальная гипотензия, высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз.

Читайте также:  Что можно есть ребенку после кишечной

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результат этого — снижение диуреза, реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника.
В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановке сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.
Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус, пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков — различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжёлому сепсису.

Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается,
при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказываются не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Классификация[править | править код]

  1. По морфофункциональным признакам:
    • Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость — нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
      • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
      • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
    • Механическая кишечная непроходимость — окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
      • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio — «удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.
      • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
        • внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
        • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;
        • внекишечная — опухоль, кисты;
      • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
        • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
        • Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.
  2. По клиническому течению: острая и хроническая;
  3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
  4. По пассажу химуса: полная и частичная;
  5. По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы[править | править код]

  1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
  2. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
  3. Вздутие и асимметрия живота;
  4. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.
Читайте также:  Арбуз при заболеваниях желудочно кишечного тракта

Дифференциальная диагностика[править | править код]

  • Перфорация полого органа
  • Острый аппендицит
  • Острый панкреатит
  • Перитонит
  • Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
  • Почечная колика
  • Пневмония (нижнедолевая)
  • Плеврит
  • Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)

Инструментальные методы[править | править код]

  • Рентгенография брюшной полости
    • определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
    • поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
  • УЗИ
    • при механической кишечной непроходимости:
      • расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
      • утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
      • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
      • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
      • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
    • при динамической кишечной непроходимости:
      • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
      • невыраженный рельеф керкринговых складок;
      • гиперпневматизация кишечника во всех отделах
  • Ирригография
    • противопоказана при кишечной непроходимости.

Лечение[править | править код]

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и симптома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие[править | править код]

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:
После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

  • серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
  • сохраняется перистальтика данного участка кишки;
  • определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

  • Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
  • Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
    • 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
    • 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
    • Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
  • При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
  • Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

  1. уменьшение интоксикации
  2. стимуляция моторики кишечника
  3. предупреждение развития несостоятельности анастомозов
  4. каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе — на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

  1. появление стойкой перистальтики кишечника;
  2. уменьшение вздутия живота;
  3. отхождение стула, газов;
  4. изменение качественных характеристик кишечного отделяемого — оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости — промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками.

Примечания[править | править код]

  1. ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.

Литература[править | править код]

  • В. С. Савельев, А. И. Кириенко. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. — 1-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 832. — ISBN 978-5-9704-1023-3.

Ссылки[править | править код]

  • Intestinal Obstruction на сайте MedlinePlusEncyclopedia
  • Patient UK: Intestinal Obstruction and Ileus
  • PubMed Health: Intestinal obstruction
  • 178948, раздел Ileus (англ.) на сайте EMedicine
  • Merck Manual Professional: Ileus

Источник