Методы обтурации кишечных свищей

Методы обтурации кишечных свищей thumbnail

Обтурация кишечных свищей. Принципы

Одна из важнейших составляющих комплексного лечения кишечных свищей — минимизация потерь кишечного химуса. Частичное или полное прекращение потерь кишечного содержимого через свищ способствует быстрому устранению гиповолемии, нарушений водно-электролитного и белкового обмена, возобновлению питания больного через рот, выведению больного из гиперкатаболизма. Если удается произвести надежную обтурацию кишечного свища, то с хирургическим вмешательством лучше не торопиться, а выполнить его после полного формирования свища, стихания воспалительных явлений, рассасывания воспалительных инфильтратов в животе и брюшной стенке.

Для обтурации свища и уменьшения потерь кишечного химуса предложены различные пелоты (в том числе и из свежего говяжьего мяса), трубки Пауля и Фриша, обтуратор конструкции Доронина, Митрохина, Хацкелевича, Дешкевича, Рокхида, гофрированный обтуратор-протез Колченогова, обтуратор Колченогова из резиновой груши, обтуратор Вицына, Вицына—Митрохина, Кюстера. Для обтурации кишечных свищей используют катетеры Петцера, Фолея. Часть из них не нашли широкого применения и имеют историческое значение.

Обтурировать надежно несформированный кишечный свищ сложно, а иногда и невозможно. Как правило, обтурация несформированных кишечных свищей с локализацией на эвентрированных, выступающих в рану петлях к стойкому успеху не приводит, а лишь увеличивает размеры свища. Попытка установки обтуратора может иметь успех при краевом расположении свища, при наличии небольших дефектов брюшной стенки, при небольших размерах несформированного тонкокишечного свища, а также при наличии плотных гранулирующих краев в ране, окружающей кишечный свищ. При этом сокращение кишечных потерь позволяет более полноценно подготовить больного к операции и выполнить ее в более благоприятных условиях.

В.В. Атаманов в докладе на VI Всероссийском съезде хирургов сообщил, что из 90 больных, леченных по данной методике, умерли 18 пациентов (20%), причем 12 из них— от сопутствующих гнойных осложнений, и лишь 4 умерли в стадии несформированного кишечного свища.

обтурация кишечных свищей

Определяющая успех особенность обтуратора Атаманова — мягкое прижатие к внутренней поверхности кишки в зоне свища эластичной резиновой пластины. При этом приспособление, обеспечивающее мягкое прижатие, должно (чтобы не сдавить кишечную стенку с двух сторон) опираться снаружи на плотные ткани. В качестве «опоры» могут быть использованы различные конструкции, а не только применяемая В. В. Атамановым проволочная стойка.

После формирования свища обтуратор В.В. Атаманова может быть с успехом заменен на обтураторы Колченогова или Вицына—Митрохина, позволяющие надежно обтурировать кишечный свищ и отпустить больного на амбулаторное долечивание.

В своей работе мы неоднократно с успехом использовали модернизированную конструкцию лепесткового обтуратора. В просвет кишки через свищ вводили овальную резиновую пластину, прошитую несколькими нитями-держалками. В свернутом состоянии пластину вводили в свищ и устанавливали в просвете кишки, закрывая свищевое отверстие. Нитями-держалками прошивали наружную часть обтуратора, состоящую из поролоновой пластины, герметично окруженной полихлорвиниловой оболочкой. Такая мягкая и легкая конструкция позволяет опереться на ткани, окружающие несформированный свищ, не вызывая в них некротических изменений. Однако такой модифицированный обтуратор не всегда дает ожидаемый эффект.

При невозможности провести обтурацию высокого тонкокишечного свища и больших потерях кишечного химуса через свищ жизненно необходимо проводить сбор кишечного химуса и утилизацию его в отводящий отрезок кишки. Для этих целей известен аппарат Макнотона. Мы в своей работе для этих целей в приводящем направлении вводили двухпросветную «неприсасывающуюся» трубку и осуществляли аспирацию и сбор кишечного химуса. Такой дренаж позволяет надежно собирать кишечный химус без опасности присасывания к боковым отверстиям дренажа слизистой оболочки кишки.

Сбор кишечного химуса необходимо проводить в чистую емкость, защищенную от воздействия дневного света черной непрозрачной бумагой. Возврат кишечных потерь нужно проводить либо капельно круглосуточно, либо порционно в отводящую петлю через предварительно заведенный в нее катетер Фолея регулярно по 50—100 мл по мере накопления кишечного химуса в банке-сборнике.

— Также рекомендуем «Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы»

Оглавление темы «Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта»:

  1. Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
  2. Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
  3. Клиника наружного кишечного свища. Проявления
  4. Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
  5. Лечение наружного кишечного свища. Принципы
  6. Обтурация кишечных свищей. Принципы
  7. Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
  8. Постколэктомический синдром. Патогенез
  9. Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
  10. Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке

Источник

Дефицит магния. Клинические симптомы аналогичны таковым при дефиците кальция, но возможны и специфические симптомы (ларингоспазм, бронхоспазм). Необходимо вводить 15-20 ммоль в день внутривенно в виде сульфата магния (10мл 10% раствора).

Что касается содержания натрия и хлора, то в большинстве случаев эти электролиты бывают в пределах нормы.

При свищах ДПК и тонкой кишки, как правило, имеется метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. Характерных клинических признаков нет. Моча имеет резко кислую реакцию. Уменьшено общее количество буферных оснований. Снижается РСО2. Для купирования метаболического ацидоза используют раствор соды.

2. Изменения со стороны печени, почек, надпочечников и их коррекция.

При свищах, особенно при высоких, изменения наступают во всех паренхиматозных органах: печени, надпочечниках, поджелудочной железе и почках. В печени возникает дистрофия гепатоцитов, набухание, в редких случаях их некроз, снижаются запасы гликогена. Все это обуславливает снижение ее функциональной активности, а именно задержку выработки альбуминов, протромбина, снижение антитоксической функции. При разработке лекарственной терапии следует предусмотреть назначение 10-20% растворов глюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, витаминов С, В1, В15 и оксибаротерапия.

У ряда больных гипотония, тахикардия обусловлены гипофункцией надпочечников. Изучение функциональной активности надпочечников можно контролировать по содержанию 17-кетостероидов в моче.

Особенно большое внимание следует уделять состоянию почек. Первичное нарушение водно-электролитного баланса может привести к развитию почечной недостаточности — резкому повышению креатинина, остаточного азота, мочевины, калия в плазме крови, снижению удельного веса мочи.

Лечение.

Парентеральное питание.

Существует несколько точек зрения на роль парентерального питания при свищах желудочно-кишечного тракта.

Некоторые хирурги считают возможным исключить питание через рот и перейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной меньше теряет пищеварительных соков, а, следовательно, воды и электролитов через свищ. Мы думаем, что больной с кишечным свищом должен получить полноценное питание через рот, избегая лишь очень сокогонных продуктов, а также и парентеральное питание. Последнее должно полностью восполнять потери калорий. Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно прекратить прием пищи внутрь для уменьшений явлений дерматита.

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно поддерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлению содержания белков в сыворотке крови и заживлению ран. Необходимое количество белка при операциях на органах брюшной полости составляет до 2,5 г/кг в сутки. Соответственно увеличению потребности в белке (в послеоперационном периоде оно возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и энергетические запросы организма, так как процесс усвоения азота происходит только при одновременном поступлении адекватного количества калорий. На 1 гр. введенного азота необходимо примерно 10 ккал. На 1 гр. введенных аминокислот необходимо 25-30 ккал. Поскольку белки крови, плазма, альбумин усваиваются через 14-18 дней после введения, использовать их в качестве парентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде растворов аминокислот. Количество калорий обеспечивается концентрированными растворами глюкозы, жировыми эмульсиями.

Энтеральное питание.

Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки должна содержать меньше клетчатки. Основные принципы питания — сухоядение и дробное питание. Н.К. Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыба (в протертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г. в сутки), белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе, кисель. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке.

Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 ч утра — масло с сухим хлебом и полстакана какао, в 10 ч — протертая рыба или омлет, в 14 ч — протертое мясо птицы, творог, в 16 ч — стакан какао или киселя, в 19 ч — каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупу, хлеб из ржаной и грубого помола пшеничной муки. Если свищ удачно обтурирован, то принцип сухоедения соблюдать не обязательно.

В некоторых случаях с помощью катетера удается вводить аспирированное кишечное содержимое в отводящую петлю. К сожалению, не всегда удается провести катетер достаточно далеко в отводящую петлю, чтобы вводить в нее аспирированный химус.

При высоких дуоденальных или желудочных свищах целесообразно накладывать энтеростому для питания. Для зондового или питания через энтеростому используют специальные смеси. В 1000 мл смеси дают 500 г сухого молока, 450 г воды, 30 г гидролизата крахмала, 50 г гидролизата белка, 30 г яичного желтка, 1-2 г витаминов растворимых в воде.

Методы обтурации свищей желудочно-кишечного тракта.

Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а, следовательно, способствует в более ранние сроки устранению гиповолемических расстройств нарушений белкового и ферментного обменов. Однако прежде чем осуществлять обтурацию, необходимо произвести тщательное исследование свища с применением пальцевого, рентгенологического и эндоскопических методов исследований.

Абсолютные противопоказания к обтурации:

1. Несформированные свищи тонкой кишки.

2. Полные свищи тонкой и толстой кишки.

3. Наличие высокой ригидной шпоры.

4. Непроходимость отводящего отдела кишки.

5. Гнойники, флегмоны вокруг свища.

6. Гнойные ходы и затеки вокруг свища

Относительными противопоказаниями к обтурации являются частично сформировавшиеся свищи тонкой кишки.

Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные, внекишечные и смешанные.

Внутрикишечная обтурация. Ее можно осуществлять при помощи следующих обтураторов:

· обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.

· Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом

Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.

Смешанные методы обтурации. Наиболее распространен метод Колченогова. В основу метода положено использование резиновой груши небольшого объема, разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощью зажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник, находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, в результате чего свищевое отверстие закрывается со стороны слизистой оболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршайбы, которая равномерно давит на кожу, окружающую свищевое отверстие. Успех обтурации во многом зависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего, свищ должен быть губовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет при необходимости проводить капельное вливание питательных растворов через наконечник в обтураторе.

Оперативное лечение.

Все виды оперативных вмешательств, направленных на прямое закрытие кишечного свища, разделяют на две группы: закрытие свища без вскрытия брюшной полости (внебрюшинные методы); закрытие свища со вскрытием брюшной полости (внутрибрюшинные методы).

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Большинство из этих методов представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые в настоящее время, немногочисленны.

Достоинством внебрюшинных операций является то, что они малотравматичны, и летальность при этом невысокая, недостаток в том, что такие операции выполняются вслепую, хирург не может определить, каково состояние отводящей петли и органовбрюшной полости, имеются ли инфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т.д. После внебрюшинных операций, не устраняющих патологических изменений, довольно часто отмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована к брюшине, передней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки может сопровождаться болями в животе. Однако через длительное время после внебрюшинных операций кишечнаяïåòëÿ, ранее фиксированная к брюшной стенке, становится подвиж­ной, и бывшие сращения превращаются в очень нежные, плоско­стные или шнуровидные спайки. Мы наблюдали это при повтор­ных лапаротомиях, не связанных с кишечными свищами.

В результате стенозирования просвета кишки при внебрюшинномушивании может возникнуть кишечная непроходи­мость.

Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытия кишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков,Блохин, 1977). Такое мнение весьма оши­бочно. Внебрюшинное закрытие свища требует деликатного обра­щения с тканями, аккуратного иссечения всех патологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления, хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики.

Источник

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Хирургическое закрытие свищей осуществлялось В.В. Атамановым в среднем через 7 месяцев после первой установки обтурирующего устройства. Однако формирование свища происходит медленно, нередко больные с такой патологией лечатся многие месяцы. Как правило, это больные с неполным кишечным свищем либо случаи, когда удается выполнить полноценную длительную и надежную обтурацию.

При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, перспективны ранние нерадикальные операции, выполняемые из доступа вне гнойной раны. Цель таких вмешательств — прекращение поступления кишечного содержимого в кишку, несущую кишечный свищ. Полное выключение из пищеварения участка кишки, несущей свищ, или уменьшение и минимизация потерь кишечного химуса позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наладить больному энтеральное питание, а завершающий этап операции выполнить после заживления ран и санации гнойных полостей.

В своей работе мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными кишечными свищами.

При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ. Для этого из локального прицельного доступа производим мобилизацию участка толстой кишки (терминального отдела подвздошной кишки) выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо. Такая операция (а не двухствольная колостомия) полностью исключает поступление кала в рану, улучшая тем самым условия для санации гнойной раны и заживления.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки необходимо адекватное дренирование зоны свища, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник и обеспечение эффективного энтерального питания. Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких случаях служит еюностома по Майдлю. При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через назоинтестинальный зонд, подвесную еюностому.

При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь.

1. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна. Отключать такие свищи необходимо в тех случаях, когда свищ открывается либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке. Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (в том числе, когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.

2. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствии перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство. Проводили релапаротомию, выделение и резекцию участка кишки, несушей свищ, и формирование первичного анастомоза.

При перитоните формирование межкишечных анастомозов противопоказано вследствие высокого риска несостоятельности. В таких условиях культи тонкой кишки лучше вывести в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, энтерального питания.

3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного абсцесса брюшной полости, не сообщающихся с нагноившейся лапаротомной раной, релапаротомию не производим. Оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения. Дренирование и опорожнение абсцесса, эффект вакуума способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища. При значительных объемах кишечных потерь в таких случаях целесообразно исключить питание пациента per os и назначить парентеральное питание.

4. При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях тонкокишечного химуса более 500 мл, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса необходимо проведение ранней операции по отключению петли тонкой кишки, несущей свищ. В зависимости от конкретной ситуации вариантами такого вмешательства могут быть двухстороннее или одностороннее отключение участка кишки, несущей свищ.

кишечные свищи

При этих вмешательствах операцию начинаем с введения в приводящую и отводящую кишку через свищ катетеров Фолея и раздувания баллонов катетеров для их надежной фиксации.

Катетеры Фолея удлиняем дренажными трубками и их маркируем. После многократной обработки кожи живота и раны (куда открывается кишечный свищ) последнюю изолируем от предполагаемого операционного поля салфетками и пеленкой, фиксируя их цапками к коже по окружности раны. После повторной обработки и изоляции операционного поля проводим лапаротомию из доступа вне раны, ориентируясь на данные обследования, и в той зоне, где располагаются приводящая и отводящая петли кишки, несущей свищ. Это могут быть параректальный, трансректальный, косой или огибающие рану по полуокружности доступы.

После разделения сращений (вдали от раны) выделяем кишечные петли с раздутыми баллонами. Выделенные участки кишки пересекаем сразу ниже баллонов катетера Фолея, культи кишок с катетерами ушиваем наглухо. Оставшиеся 2 культи анастомозируем любым способом, удобным для данного конкретного случая (бок в бок, конец в конец, конец в бок).

Несомненно, вариант операции двухстороннего отключения наиболее выгоден и оптимален, однако произвести его удается только в том случае, если приводящая и отводящая петли тонкой кишки располагаются рядом или близко друг с другом. Если приводящая и отводящая кишка лежат далеко друг от друга и разделены обширной гнойной раной, то менее травматична, а иногда и единственно возможна операция одностороннего отключения кишки, несущей свищ.

Одностороннее отключение кишки, несущей свищ, заключается в выделении приводящей петли выше свища, ее пересечении и ушивании дистальной культи наглухо. Проксимальную культю вшивают в отводящую петлю кишки ниже свища по типу анастомоза «конец в бок». Оптимально в таких условиях формирование тонко-тонкокишечного анастомоза. Сохранившийся свищ в такой ситуации имеет некоторое сходство с еюностомой по Майдлю.

Если длина образованной У-образной петли (от анастомоза до свища) 30— 50 см и более, то выброса кишечного химуса через свищ, как правило, не бывает. Если указанная петля короткая, то возможно поступление кишечного химуса через свищ. Но потери при этом никогда не бывают полными, а сам свищ легче обтурировать.

При технической невозможности формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, формировали еюно-колоанастомоз по типу «конец в бок» с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу. Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 3—6 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки. Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.

Успех выполнения операций по отключению участка кишки, несущей свищ, у больных с высокими полными тонкокишечными свищами обеспечивают:

1) сокращение потерь и усиленное парентеральное питание в предоперационном периоде;

2) полноценное предоперационное обследование с определением количества и локализации кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, оценкой проходимости отводящих отделов кишечника, а также данные о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего колен кишки, несущей свищ;

3) наличие приводящей кишки и отводящей (или ободочной) в отграниченном от раны участке брюшной полости и возможности доступа к нему;

4) проведение операции из лапаротомного доступа вне гнойной раны, ориентируясь на топографию кишки несущей свищ;

5) обязательная маркировка приводящего и отводящего участков кишки, несущей свищ, лучше катетерами Фолея с раздуванием баллонов и обязательной интраоперационной ориентировкой на маркированные участки кишечника.

Следует также отметить, что предложенная операция Мезоннева не отключает кишечный свищ и существенно не уменьшает потери химуса.

— Также рекомендуем «Постколэктомический синдром. Патогенез»

Оглавление темы «Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта»:

  1. Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
  2. Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
  3. Клиника наружного кишечного свища. Проявления
  4. Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
  5. Лечение наружного кишечного свища. Принципы
  6. Обтурация кишечных свищей. Принципы
  7. Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
  8. Постколэктомический синдром. Патогенез
  9. Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
  10. Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке

Источник

Читайте также:  Кишечная инфекция новороссийск 2016