Операции при острая кишечная непроходимость

Операции при острая кишечная непроходимость thumbnail

4756874856748787888

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Кишечная непроходимость – это состояние остро возникшего препятствия на пути нормального пассажа пищевых масс (от желудка до заднего прохода). Оно может возникнуть в любом участке как тонкого, так и толстого кишечника.

Причины этого состояния могут быть различными, но клиническая картина, патогенез осложнений, принципы лечения и необходимость в неотложных мерах – одинакова для всех видов кишечной непроходимости.

Непроходимость кишечника стоит на одном из первых мест в причинах хирургической летальности. Без вовремя начатого лечения погибает 90% больных.

Основные причины гибели пациентов с кишечной непроходимостью:

  1. Шок (болевой, гиповолемический);
  2. Эндотоксикоз;
  3. Абдоминальный сепсис;
  4. Перитонит;
  5. Резкие электролитные нарушения.

Какая бывает непроходимость

По механизму возникновения различают два основных вида непроходимости:

  • Динамическая;
  • Механическая.

Динамическая непроходимость – это результат нарушения нормального сокращения кишечной стенки. Она может быть обусловлена как сильным спазмом, так и полным расслаблением мышц кишечной стенки. Данный вид непроходимости нужно лечить консервативно, оперативное вмешательство наоборот может усугубить нарушения перистальтики.

Механическая непроходимость – это уже реальное препятствие на пути пищевых масс в кишечнике. Она бывает:

  1. Обтурационной;
  2. Странгуляционной;
  3. Смешанной.

847583745873487878Механическая непроходимость очень редко проходит самостоятельно или от консервативных мер. Именно этот вид непроходимости – абсолютное показание к операции. Причинами механического препятствия в кишке могут стать:

  • Опухоли;
  • Желчные камни;
  • Ущемление грыжи;
  • Паразиты;
  • Инородные тела;
  • Узлообразование;
  • Спаечная болезнь;
  • Перекрут кишечной петли;
  • Инвагинация (вдавливание одной кишки в другую).

Тактика при подозрении на кишечную непроходимость

Заподозрить непроходимость кишечника по клинической картине достаточно легко. Основные симптомы – это боли, рвота, вздутие живота, отсутствие стула. Эти же симптомы могут наблюдаться и при других катастрофах в брюшной полости, но в любом случае – это острое состояние, требующее экстренной госпитализации.

При наличии таких симптомов пациент экстренно направляется в хирургическое отделение. Сроки госпитализации определяют прогноз. Чем позже поступил пациент в больницу – тем выше смертность.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенография брюшной полости, может быть проведена экстренная ирригоскопия (рентгенография кишечника с контрастом) или колоноскопия. Иногда в сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия.

В срочном порядке проводятся все необходимые анализы. Наиболее важны здесь показатели уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, СОЭ, в сыворотке – уровень белка, натрия, калия, креатинина, амилазы. Определяется группа крови и резус-фактор.

Можно выделить несколько групп пациентов с явлениями кишечной непроходимости, к которым применяется различная тактика ведения:

  1. 48573845737487Пациенты, поступившие в первые 24 часа от начала симптомов, с динамической непроходимостью или с подозрением на обтурационную, но без явлений перитонита. Назначается консервативная терапия и интенсивное наблюдение. Консервативные меры могут устранить симптомы динамической и некоторых видов механической непроходимости. Если состояние не улучшается в течение 2-х часов, пациент берется на операцию.
  2. Пациенты с подозрением на странгуляционную непроходимость, с явлениями воспаления брюшины, в компенсированном состоянии берутся сразу на операцию.
  3. Пациентам в тяжелом состоянии, поступивших позже 24 часов, в состоянии гиповолемического шока, тяжелых электролитных нарушений проводится интенсивная предоперационная подготовка (иногда для этого требуется больше 3-4 часов) и последующая экстренная операция.

Подготовка к операции по устранению непроходимости

При поступлении пациента в стационар проводится:

  • Установка катетера в центральную вену для контроля центрального венозного давления и парентеральных инфузий.
  • Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.
  • Установка назогастрального зонда.

Принципы консервативной терапии

47568475867485768888

Консервативная терапия является также и методом предоперационной подготовки (если операция все же потребуется).

  1. Аспирация содержимого желудка и верхних отделов кишечника через установленный зонд.
  2. Проведение очистительных и сифонных клизм. Иногда эта мера может помочь устранить препятствие (например, размыть плотные каловые завалы).
  3. Срочная колоноскопия. Проводится с диагностической целью, но также может устранить некоторые виды непроходимости (например, инвагинацию, или частично расширить кишку при обтурации).
  4. Восполнение потерь жидкости и электролитов. Для этого под контролем ЦВД, диуреза, электролитов плазмы проводятся инфузии физраствора, солевых растворов, белковых гидролизатов, реологических растворов, плазмы. Обычно объем вливаемых средств – до 5 литров.
  5. При усиленной перистальтике и болях назначаются спазмолитические средства, при парезе кишечника – средства, стимулирующие перистальтику.
  6. Назначаются также антибактериальные средства.

Операции при непроходимости кишечника

Если консервативные меры не устранили проблему, операции не избежать. Основные задачи хирургического вмешательства:

  • Устранение препятствия.
  • По возможности ликвидация заболевания, приведшего к данному осложнению.
  • Максимально возможные действия для профилактики послеоперационных осложнений и рецидива.

Основные этапы операции и тактика хирурга

1. Анестезия. Обычно это – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

2. 8754874385738788Доступ – чаще всего широкая срединная лапаротомия.

3. Ревизия брюшной полости. Находится точный уровень препятствия. Выше этого места петли кишки раздуты, багрово-синюшного цвета, отводящая же кишка – спавшаяся, цвет обычно не изменен. Исследуется весь кишечник, так как иногда непроходимость может определяться на разных уровнях одновременно.

4. Декомпрессия и очищение приводящей кишки, если это не удалось сделать до операции. Для этого проводится назоинтестинальная интубация (через пищеводный зонд), или же интубация непосредственно кишки через небольшой разрез.

5. Непосредственно устранение самого препятствия. Здесь могут быть применены несколько видов вмешательств:

  • Энтеротомия – стенку кишки вскрывают, удаляют препятствие (например, клубок аскарид, инородное тело, желчные камни) и зашивают.
  • При ущемлении грыжи – вправление ущемленных петель кишечника.
  • При странгуляционной непроходимости – рассечение спаек, развязывание узлов, устранение инвагинации и заворота.
  • Резекция участка кишечника при наличии опухоли или некрозе кишки.
  • Обходной анастомоз в случае, когда устранить препятствие обычным путем не удается.
  • Наложение колостомы (постоянной или временной) – обычно в случаях левосторонней гемиколэктомии.

6. Оценка жизнеспособности кишки и ее резекция.

Это очень ответственный момент операции, от него зависит дальнейший прогноз. Жизнеспособность кишки оценивается по ее цвету, сократимости и пульсации сосудов. Любые сомнения в нормальном состоянии кишки – повод для ее резекции.

При признаках некроза кишки этот участок резецируется в пределах здоровых тканей. Существует правило резецировать кишку на 40-60 см выше границы нежизнеспособности и на 10-15 см ниже ее.

При резекции тонкой кишки формируется анастомоз «конец в конец». При непроходимости в области слепой, восходящей или правой половины поперечноободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При расположении опухоли в левой половине ободочной кишки, одномоментную операцию выполнить в большинстве случаев не удается. В этом случае проводится наложение колостомы с резекцией кишки, а в последующем проводится вторая операция удаления колостомы и создания анастомоза.

Читайте также:  Внутриутробное инфицирование кишечной палочкой

Не проводится одномоментная радикальная операция и при развившемся перитоните. В этом случае задача хирургов состоит в том, чтобы ликвидировать препятствие, промыть и дренировать брюшную полость.

Иногда оперативное лечение разбивается даже на три этапа: 1- наложение разгрузочной стомы, 2 – резекция кишки с опухолью, 3 – создание анастомоза и ликвидация стомы.

7. Промывание и удаление выпота из брюшной полости.

8. Дренирование брюшной полости.

9. Ушивание раны.

После операции

Послеоперационный этап у таких пациентов – очень важный момент лечения, не менее значимый, чем сама операция.

4564564564576847788

Пациент после операции направляется в палату интенсивной терапии. Основные мероприятия:

  • Круглосуточное наблюдение за основными жизненными функциями.
  • Отсасывание кишечного содержимого через интестинальный зонд. Проводится для профилактики пареза кишечника, уменьшения интоксикации. Аспирация сочетается с промыванием кишечника и введением в его просвет антибактериальных средств. Проводится до появления активной перистальтики (обычно это 3-4 суток).
  • Парентеральное введение жидкости под контролем ЦВД и диуреза.
  • Парентеральное введение солевых растворов под контролем электролитов плазмы.
  • Парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот, белковые гидролизаты).
  • Антибактериальная терапия.
  • Для стимуляции перистальтики кишечника вводятся гипертонический раствор хлорида натрия, антихолинэстеразные средства (прозерин), проводятся очистительные клизмы, возможно назначение физиопроцедур в виде электростимуляции кишечника. Хороший эффект дает паранефральная блокада.
  • Эластичное бинтование нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.
  • 75684786748578

Через 3-4 дня разрешается жидкая пища и питье. Диета постепенно расширяется – разрешаются слизистые каши, овощные и фруктовые пюре, мясное суфле, кисломолочные продукты. Диеты с исключением грубой, острой пищи, продуктов, вызывающих усиленное газообразование и брожение, следует придерживаться до 2-х месяцев.

Особенности операции при наиболее часто встречающихся видах непроходимости

Наиболее часто встречающийся вид тонкокишечной непроходимости – это непроходимость при спаечной болезни. Для толстой кишки – это перекрытие просвета кишки опухолью.

Спаечная кишечная непроходимость

Спайки – это рубцовые тяжи в виде жгутов или пленок, возникающие после операций на брюшной полости. Спайки могут вызвать как обтурационную непроходимость (пережимая просвет кишки), так и странгуляционную (пережимая брыжейку кишки).

Суть операции состоит в рассечении рубцовых тяжей, резекции некротизированного участка кишки. Рассекаются по возможности все спайки, а не только те, которые вызвали полную непроходимость.

Особенность этого вида непроходимости в том, что спаечная непроходимость склонна к рецидивам. Рассекая спайки, мы создаем предпосылки для образования новых спаек. Получается замкнутый круг.

47587348573847878

спаечная кишечная непроходимость

В последние годы предложены новые методики для профилактики рецидивов при спаечной непроходимости. Кратко суть их такова: максимально правильно уложить петли тонкого кишечника в брюшной полости, постараться их так зафиксировать (подшить брыжейку). Но и эти методики не дают гарантий отсутствия рецидивов.

Кроме этого, набирает популярность лапароскопическое устранение спаечной непроходимости. Эта операция имеет все преимущества малоинвазивной хирургии: малотравматичность, быстрая активация, короткий реабилитационный период. Однако хирурги неохотно идут на лапароскопические операции при непроходимости кишечника. Как правило, в ходе таких операций все равно часто приходится переходить в открытый доступ.

Непроходимость кишечника из-за опухоли

Опухолевая природа непроходимости – особая часть хирургии. Операции при таком виде непроходимости относятся к самым сложным. Зачастую пациенты с опухолями кишечника поступают впервые в стационар именно только при развившейся картине непроходимости кишечника, диагноз ставится на операционном столе. Такие пациенты, как правило, ослабленные, анемизированные уже задолго до операции.

При операции стоит две задачи: ликвидация непроходимости и удаление опухоли. Очень редко это можно выполнить одномоментно. Радикальную операцию невозможно выполнить:

  1. При технической невозможности удалить опухоль.
  2. Крайне тяжелом состоянии.
  3. При развившемся перитоните.

В этих случаях с целью ликвидации непроходимости ограничиваются выведением кишечной стомы наружу. После устранения симптомов интоксикации, подготовки пациента через несколько недель проводят радикальную операцию – резекция участка кишки с опухолью и ликвидация колостомы (удаление колостомы может быть отсрочено и перенесено на третий этап).

Если же состояние пациента позволяет, удаление опухоли проводят одномоментно с устранением кишечной непроходимости. Удаление проводят с соблюдением абластики – то есть максимально расширенно, единым блоком с региональными лимфоузлами. При опухолях в толстой кишке проводится, как правило, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия.

8457834758374587387

правосторонняя/ левосторонняя гемиколэктомия

При опухолях тонкого кишечника – субтотальная резекция тонкой кишки. При расположении опухоли в сигмовидной кишке возможна операция Гартмана. При раке прямой кишки проводится экстирпация или ампутация прямой кишки.

При невозможности удаления опухоли проводят паллиативные операции – создается противоестественный задний проход или обходной анастомоз для восстановления проходимости.

Прогноз

Летальность при острой кишечной непроходимости остается достаточно высокой – в среднем около 10%. Прогноз зависит от сроков начатого лечения. У поступивших в стационар в течение первых 6 часов от начала заболевания смертность составляет 3-5%. Из тех же, кто поступает позже 24 часов, умирает уже 20-30%. Очень высока смертность у пожилых ослабленных больных.

Стоимость

Операция устранения непроходимости кишечника относится к неотложной помощи. Проводится бесплатно в любом ближайшем хирургическом стационаре.

Возможно и платная операция, но нужно знать клиники, которые специализируются на оказании экстренной помощи. Цена зависит от объема вмешательства. Минимальная стоимость таких операций – 50 тыс рублей. Дальше все зависит от сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапароскопической операции при спаечной кишечной непроходимости – от 40 тыс. рублей.

Видео: непроходимость кишечника в программе “Жить здорово!”

Источник

Кишечная непроходимость
МКБ-10 K31.531.5, K56.056.0, K56.156.1,K56.356.3, K56.756.7, P7575., P76.176.1
МКБ-10-КМ K56.69, K56.60 и K56.609
МКБ-9 537.2537.2, 560.1560.1, 560.31560.31, 777.1777.1, 777.4777.4
МКБ-9-КМ 560.9[1][2] и 560.89[2]
DiseasesDB 6706
MedlinePlus 000260
MeSH D007415
 Медиафайлы на Викискладе

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения по пищеварительному тракту и обусловленным препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Этиология[править | править код]

Этиология механической кишечной непроходимости[править | править код]

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

  • врождённая долихосигма
  • подвижная толстая кишка,
  • дополнительные карманы и складки брюшины,
  • спаечный процесс в брюшной полости,
  • удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
  • грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости.
Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов.
Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Читайте также:  Желудочно кишечный тракт к какому врачу обратиться

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

  • употребление большого количества высококалорийной пищи
  • обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
  • переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости[править | править код]

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез[править | править код]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия, артериальная гипотензия, высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результат этого — снижение диуреза, реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника.
В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановке сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.
Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус, пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков — различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжёлому сепсису.

Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается,
при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказываются не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Классификация[править | править код]

  1. По морфофункциональным признакам:
    • Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость — нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
      • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
      • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
    • Механическая кишечная непроходимость — окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
      • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio — «удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.
      • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
        • внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
        • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;
        • внекишечная — опухоль, кисты;
      • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
        • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
        • Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.
  2. По клиническому течению: острая и хроническая;
  3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
  4. По пассажу химуса: полная и частичная;
  5. По происхождению: врождённая и приобретённая.
Читайте также:  Чем вылечить кишечный грипп

Основные симптомы[править | править код]

  1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
  2. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
  3. Вздутие и асимметрия живота;
  4. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Дифференциальная диагностика[править | править код]

  • Перфорация полого органа
  • Острый аппендицит
  • Острый панкреатит
  • Перитонит
  • Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
  • Почечная колика
  • Пневмония (нижнедолевая)
  • Плеврит
  • Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)

Инструментальные методы[править | править код]

  • Рентгенография брюшной полости
    • определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
    • поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
  • УЗИ
    • при механической кишечной непроходимости:
      • расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
      • утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
      • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
      • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
      • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
    • при динамической кишечной непроходимости:
      • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
      • невыраженный рельеф керкринговых складок;
      • гиперпневматизация кишечника во всех отделах
  • Ирригография
    • противопоказана при кишечной непроходимости.

Лечение[править | править код]

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и симптома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие[править | править код]

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:
После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

  • серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
  • сохраняется перистальтика данного участка кишки;
  • определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

  • Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
  • Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
    • 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
    • 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
    • Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
  • При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
  • Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

  1. уменьшение интоксикации
  2. стимуляция моторики кишечника
  3. предупреждение развития несостоятельности анастомозов
  4. каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе — на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

  1. появление стойкой перистальтики кишечника;
  2. уменьшение вздутия живота;
  3. отхождение стула, газов;
  4. изменение качественных характеристик кишечного отделяемого — оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и д?