Предоперационная подготовка больных кишечной непроходимостью

Предоперационная подготовка больных кишечной непроходимостью thumbnail

Предоперационная
подготовка

должна быть направлена на коррекцию
дисбаланса воды, улучшение центрального
и периферического кровообра­щения,
устранение метаболических нарушений.
Центральным звеном предоперационной
подготовки является дозированная по
объему и качест­венному составу
инфузионная терапия с одновременным
нейровегетативным торможением.
В
среднем подготовка к операции занимает
2—3 ч и зависит от тяжести и продолжительности
заболевания. Устанавливают катетер в
полую вену, катетер в мочевой пузырь и,
по возможности, желудочный зонд. При
шоке инфузии начинают с гетерогенных
объемозамещающих растворов типа
лекстрана-60 или диоксиэтилкрахмала.
Наряду с этими растворами рекомендуется
введение низкомолекулярных декстранов
или растворов крахмала с мол. массой
200 000. Общая доза декстранов не должна
быть больше 1,5 г/кг массы тела. После
восстановления нормальных или близких
к нор­мальным показателей АД, частоты
пульса, улучшения показателей ЦВД
переливают изотонические растворы,
содержащие натрий и хлор. При дефиците
белка, который нередко возникает при
опухолевой непроходимости, применяют
альбумин, протеин или плазму для
выравнивания КОД. Иногда требуются
трансфузии крови, если уровень гематокрита
исходно был снижен до 0,25 и более. Общая
доза инфузионных растворов за первые
24 ч должна составлять 2,4—3,0 л/м2
поверхности тела. Скорость введения
определяют по клинической симптоматике,
параметрам гемодинамики.
При олигурии
и тем более при анурии, на фоне
продолжающейся инфузионной терапии
целесообразно использование стимуляторов
диуреза, причем при сниженном ОЦК
предпочтение следует отдавать маннитолу.
В
острой стадии дегидратации, олигурии
или анурии, несмотря на выяв­ленный
дефицит калия, не следует применять
растворы с калием. Калий обычно назначают
в послеоперационном периоде, когда
восстановлены показатели гемодинамики,
в основном ликвидирован дефицит жидкости
и нор­мализована функция почек.
Умеренные изменения КОС обычно требуют
специальной коррекции, они, как правило,
связаны с электролитным дисбалансом,
и лечение заключается в восстановлении
гидроионного равновесия.
Нередко
в ходе предоперационной подготовки
возникает необходимость регулировать
темп введения жидкости, применять
кардиотонические, антиаритмические
средства или использовать гормональные
препараты (преднизолон, гидрокортизон)
для стабилизации гемодинамики на уровне,
допускающем возможность начала
операции.
^В
послеоперационном периоде

проводят поддерживающую инфузионную
терапию в соответствии с потерями
жидкости и выявленными дефицитами. Для
возмещения гидроионных дефицитов
применяют раствор Рингера, лактасол,
поляризующие коктейли, содержащие
глюкозу, инсулин и калий. Объем плазмы
восполняют путем введения желатиноля,
альбумина, плазмы и других сред, избегая
при этом избыточной инфузионной терапии.
Назна­чают реополиглюкин и другие
средства с целью профилактики
тромбообразования и восстановления
микроциркуляции. К инфузионным средам
до­бавляют растворы, содержащие
магний, кальций, витамины (аскорбиновая
кислота, тиамин, пиридоксин). Калий
вводится только при достаточной функции
почек. Важнейшим методом профилактики
и лечения послеопера­ционной атонии
кишечника является восстановление
водного и электро­литного баланса,
важнейшее звено которого — ликвидация
дефицита калия. Для обеспечения
достаточной перистальтики применяют
прозерин. Усиле­ние перистальтики
можно достичь путем улучшения
мезентериального кро­вообращения с
помощью гиперосмолярно-гиперонкотических
растворов. Полное восстановление
жидкостных дефицитов при неосложненном
тече­нии послеоперационного периода
происходит на 3—4-е сутки.

БИЛЕТ
6

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #

    03.10.20171.98 Mб105Острый холецистит.pptx

  • #

Источник

  Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестезиолог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни [Рябов Г. А. и др., 1983]. При первом варианте бурное начало заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за медицинской помощью в ранние сроки, а следствием такого обращения является раннее направление на госпитализацию. У этих больных длительность заболевания обычно небольшая, явления обезвоживания и эндотоксикоза выражены нерезко.

При втором варианте, более характерном для больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифестации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тяжести патологического процесса. Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными патоморфологическими последствиями приводят к декомпенсации важных жизненных функций, метаболическим нарушениям, развитию обезвоживания и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе процесса,

когда на расстройства, обусловленные острой кишечной непроходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механизмами.

В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной подготовке существенно упрощаются. Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка. В операционной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд извлекают.

Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опорожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.

Проведение инфузионной терапии в течение 1,5—2 ч у данной группы больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть достаточно высоким, обеспечивающим введение за этот срок до 1—2 л жидкости. При этом для предотвращения транскапиллярной миграции Г. А. Рябов (1983) рекомендует на каждый 1 л растворов, вводить 12—13 г сухого вещества альбумина или 200 мл плазмы. Перед операцией проводят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства.

При втором варианте развития ОКН задачи предоперационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в желудок, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иногда и поминутного) контроля за диурезом в ходе инфузионной терапии.

Инфузионная терапия призвана обеспечить выполнение нескольких задач. Прежде всего — это устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время — с необходимостью соблюдения осторожности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечно-легочной декомпенсации. Основными критериями для оценки достаточности инфузионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Многие авторы [Цыбуляк Г. Н., 1979; Рябов Г. А. и др., 1983; Кочнев О.

С., 1984] рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15—20 мин или после введения 400—500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.

Не менее сложной является и другая задача инфузионной терапии — устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предоперационной подготовки. Выполнение ее продолжается , в ходе анестезиологического обеспечения операции, в дальнейшем — в послеоперационном периоде. При этом нередко требуется весьма значительный объем (до 70— 100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточно сложный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его распоряжении, комбинируя введение растворов электролитов, глюкозы, полиглюкина и низкомолекулярных декстранов.

Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции.

В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза необходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих показателей целесообразно использовать мониторное наблюдение.

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов [Стручков В. И., 1973; Мазурин М. Ф. и др., 1981; Shatila W., 1975, и др.], частота инфекционных послеоперационных осложнений при кишечной непроходимости составляет от 11 до 42%. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых являются дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции же-

Читайте также:  Сколько остаешься заразен кишечной инфекции

лудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодеп-рессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная травма тканей и механическое разрушение биологических барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперационном течении заболевания.

Вопрос этот специально изучали в клинике применительно к двум антибиотикам: канамицину сульфату и це-фазолину [Рухлянда Н. В., 1983]. Выбор антибиотиков определялся широтой спектра их действия, высокой активностью в отношении большинства возбудителей инфекционных осложнений при острых заболеваниях органов брюшной полости.

При экспериментальном и клиническом изучении фар-макокинетики этих препаратов при странгуляционной и обтурационной ОКН было установлено, что пик их концентрации в тканях органов брюшной полости и внутри-брюшинном экссудате наступал к концу 1-го часа после внутримышечного введения, а снижение эффективной концентрации наступало через 3—4 ч. Это и определило методику превентивной антибактериальной терапии у больных с ОКН. Использование этой методики, начиная с 1979 г., позволило снизить частоту тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений при всех формах острой кишечной непроходимости с 19,3 до 13,2%.

Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от формы ОКН, тяжести процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо соблюдать, и общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 1,5—2 ч.

Источник

Больные с кишечной непроходимостью чаще всего оперируются по жизненным показателям. Затягивать предоперационную подготовку опасно. Она должна продолжаться не более 3 часов с момента поступления больного в хирургическое отделение. За это время но назначению врача необходимо ввести спазмолитики (атропин, но-шпу), промыть желудок, провести двустороннюю почечную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина (60—80 мл), поставить сифонную клизму, что позволит исключить динамическую кишечную непроходимость.

Читайте также:  Лактозонегативная кишечная палочка выше нормы

При нарушениях функции печени подготовка к операции включает постельный режим, соблюдение диеты (ограничение жиров, стол № 5), введение глюкозы с инсулином. Нужно учитывать, что у пациентов с обтурационной желтухой прекращается нормальное поступление желчи в кишечник и тем самым нарушается усвоение жиров и витамина К. Недостаточное поступление витамина К из кишечника ведет к расстройству выработки протромбина и нарушению процессов свертывания крови, что выражается в повышенной кровоточивости. Для предупреждения этого осложнения больным вводят витамин К или его заменитель — викасол.

При операциях с дренированием общего желчного протока в послеоперационный период медицинская сестра должна следить, чтобы дренажная трубка не выпала из раны, не нарушилась система дренажа.

После стихания острых явлений изменяется характер желчи. Она становится более прозрачной, без хлопьев и гноя. С этого времени конец дренажа начинают зажимать или поднимать вверх на 2—3 часа, а затем на более длительное время. Если состояние больного не ухудшается, желтуха не нарастает, дренаж удаляют (обычно на 10—12-й день после операции). При длительно существующих наружных желчных свищах часть желчи не иопадает в кишечник и не участвует в пищеварении. В таких случаях рекомендуется собирать желчь в чистую посуду, фильтровать ее и запивать ею еду.

После операции на желчных путях на 2-й день больным можно давать чай, кисель, протертый овощной суп, кефир (стол № 5а), на 3-й день добавляются картофельное пюре, омлет из яичных белков, протертая каша, черствый белый хлеб (стол № 56). С 7-го дня назначают стол № 5в.

Необходимо помнить о повышенной кровоточивости у больных желтухой и следить за промоканием тампонов, появлением крови в отделяемом.

Операции на органах брюшной полости заканчиваются с оставлением дренажей. Медсестре необходимо обеспечить за ними правильный уход. Ошибки, встречающиеся при уходе за дренажами, можно разделить на две группы.

  • 1. Осложнения, связанные с технологией ухода за дренажной системой.
  • 2. Ошибки, связанные с нарушениями при введении лекарственных веществ в дренаж.

К первой группе осложнений относятся:

  • 1) нарушение герметичности дренажной системы;
  • 2) обтурация дренажной трубки;
  • 3) нагноения в области постановки дренажа.

Нарушение герметичности дренажной системы, как правило, зависит от медсестры. Если дренажная система нарушена и брюшная полость сообщается с внешней средой, велик риск развития восходящей инфекции. Разгерметизация дренажной системы может происходить в двух местах: в месте наращивания дренажа или в дистальном конце трубки. Разгерметизация происходит в случае выхода наращенной трубки из дренажа или в случае, когда дистальный конец выходит из раствора антисептика, сообщаясь своим просветом с внешней средой.

Есть две причины этому нарушению — торопливое, грубое промывание дренажа и введение лекарственных веществ в дренаж; неосторожное движение больного также может стать причиной нарушения герметизации. Для предотвращения этого необходимо выполнять определенные правила. При наращивании дренажа дополнительную трубку следует надевать на наращиваемый дренаж на 3—4 см и фиксировать его шелковой лигатурой. При этом надо так затягивать узел, чтобы не обтурировать просвет дренажа. Для исключения выхода дистального конца дренажа можно применить следующий прием: в резиновой пробке стандартного флакона делают отверстие диаметром чуть меньше диаметра дренажа, и трубка туго вводится во флакон с антисептиком. Параллельно во флакон вводится автономный воздуховод от одноразовой системы.

Обтурация дренажной трубки — встречается от 2 до 15%

дренирования брюшной полости. Обтурация опасна тем, что при быстром введении медикамента гнойная пробка вновь может попасть из дренажа в брюшную полость. Кроме того, при обтурации дренаж не выполняет свою функцию. Одной из причин обтурации наружного отдела дренажа (вне брюшной полости) является то, что наращивают дренаж, как правило, вставляя в его просвет трубку меньшего диаметра, чаще всего от одноразовой системы. Таким образом, создается механическое препятствие для оттока содержимого. Наращивать дренаж необходимо трубкой большего размера (рис. 4.2).

Наращивание дренажа

Рис. 4.2. Наращивание дренажа:

а — неправильно; 6 — правильно

Нагноение в области постановки дренажаЕсли это произошло после «чистых» операций, то это однозначно говорит о нарушении асептики.

  • • При перевязке в области выхода дренажа трудно обеспечить полную изоляцию раны от внешней среды, так как мешает дренажная трубка и инфекция может проникать между трубкой и повязкой. Необходимо этому этапу перевязки и фиксации уделять особое внимание и при необходимости дополнительной стерильной салфеткой фиксировать дренаж к повязке, укрепив ее полосками лейкопластыря, наложенными на дренаж.
  • • В брюшную полость по дренажу обычно вводят антибиотики на различных растворителях. Одной из распространенных ошибок в данном случае является разведение антибиотика в малом количестве растворителя. В среднем полостной фрагмент дренажа вмещает 5—10 мл жидкости. Кроме того, введение высококонцентрированных растворов может послужить пусковым механизмом в возникновении спаечной кишечной непроходимости. Растворителя должно быть 40—100 мл на однократное введение, только в этом случае может быть получен желаемый эффект.
Читайте также:  Обязательна ли госпитализация при кишечной инфекции

Источник

Тактика до операции:

1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка.

1. Дренирование желудка.

2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера — Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ — срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки

· Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой — через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

· При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей — 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

· При перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита — илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

· Если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия.

· При опухоли сигмовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

7. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте — устранить узел, заворот, при некрозе — резекция кишки; при перитоните — кишечная стома.

8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля — резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение «двустволок». С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Особенностью послеоперационного периода при ОКН является наличие пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, тяжелой интоксикации, обезвоживание организма, нарушений кислотно-щелочного состояния. Поэтому мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время операции, должны продолжаться и после операции.

Большое значение в профилактике и лечении пареза принадлежит декомпрессии кишечника. Это достигается длительной аспирации кишечного содержимого через зонд Миллера-Эбботта и, в меньшей степени, аспирацией желудочного содержимого. Постоянная аспирация осуществляется в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет 3-4 л.

Восстановление функции кишечника способствует коррекции водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют паранефральную новокаиновую блокаду, антихолинэстеразные препараты (прозерин), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные клизмы.

Тяжелым больным назначают кортикостероиды для профилактики и лечения адренокортикальной недостаточности, возникающей благодаря шоку и интоксикации. После операции всем больным назначают антибиотики. Антибиотиками систематически промывают брюшную полость, если проводилось ее дренирование. Также показана антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы, чтобы предотвратить последствия сосудистых нарушений при ОКН.

Источник