Врожденная кишечная непроходимость методичка

Врожденная кишечная непроходимость методичка thumbnail

Врожденная кишечная непроходимость

Врожденная непроходимость кишечника до настоящего времени остается главной причиной, требующей экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности.

По уровню расположения препятствия различают непроходимость кишечника высокую и низкую, каждая из них имеет характерную клиническую картину.

Высокую непроходимость вызывает обструкция на уровне двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, низкую – на уровне дистальных отделов тощей, а так же подвздошной и толстой кишок.

Врожденная кишечная непроходимость методичка

Непроходимость двенадцатиперстной кишки

Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, непроходимость этого отдела может быть вызвана следующими причинами:

  • стеноз
  • атрезия
  • сдавление просвета аномально расположенными сосудами (предуоденальной воротной веной, верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда) и кольцевидной поджелудочной железой.

Частота выявления в среднем составляет 1 на 5000-10000 живорожденных детей.

Особое внимание при атрезии 12-перстной кишки следует уделять пренатальному кариотипированию, так как хромосомные аномалии обнаруживаются в 30-67% случаев. Наиболее часто встречается синдром Дауна.

Клинические проявления 

Симптомы высокой кишечной непроходимости обнаруживают уже в первые часы после рождения ребенка. Наиболее ранними и постоянными признаками являются повторные срыгивания и рвота, при этом в желудочном содержимом может обнаруживаться небольшая примесь желчи.

Вместе с желудочным содержимым ребенок теряет большое количество жидкости. При отсутствии терапии быстро наступает дегидратация. Ребенок становится вялым, адинамичным, происходит патологическая потеря веса.

Диагностика

При антенатальном ультразвуковом исследовании плода в верхнем отделе брюшной полости визуализируются расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстная кишка – симптом «двойного пузыря» («double-bubble»), что в сочетании с многоводием позволяет установить диагноз уже с 20 недель беременности.

Для подтверждения диагноза после рождения ребенка применяют рентгенографическое исследование. С целью диагностики выполняют рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении, на которой определяют два газовых пузыря и два уровня жидкости, соответствующие растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке. У большинства пациентов этого исследования бывает достаточно для постановки диагноза.

Методы  лечения

При высокой кишечной непроходимости ребенку необходима операция, которую выполняют на 1-4 сутки жизни ребенка, в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.

В нашем отделении операции по коррекции непроходимости двенадцатиперстной кишки проводятся исключительно лапароскопическим методом, в том числе и в случае, если ребенок рождается недоношенным и с малым весом. Выполняется обходной кишечный анастомоз по методике Кимура для восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки.

ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Врожденные аномалии тонкой кишки в большинстве случаев представлены атрезиями на различных ее уровнях, наиболее часто встречается атрезия подвздошной кишки.

Причины возникновения

Большинство случаев атрезии тонкой кишки бывают спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, при атрезии тонкой кишки хромосомные аберрации встречаются редко. От пренатального кариотипирования можно воздержаться в связи с низкой частотой хромосомных аномалий при этом пороке. При пролонгировании беременности и наличии выраженного многоводия для предупреждения преждевременных родов показан лечебный амниоцентез.   

Клинические проявления 

Поведение ребенка в первые часы после рождения не отличается от здорового. Основным признаком низкой кишечной непроходимости является отсутствие стула — мекония. При выполнении очистительной клизмы получают только слепки неокрашенной слизи.

К концу первых суток жизни состояние ребенка постепенно ухудшается, появляется беспокойство, болезненный крик. Быстро нарастают явления интоксикации – вялость, адинамия, серо-землистая окраска кожных покровов, нарушение микроциркуляции. Прогрессирует равномерное вздутие живота, петли кишечника контурируют через переднюю брюшную стенку. Отмечается рвота застойным кишечным содержимым. Течение заболевания может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, в этом случае состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки шока.

Читайте также:  Диарея при кишечной палочке

Диагностика

Обструкция тонкой кишки антенатально у плода визуализируется в виде множественных расширенных петель кишечника, при этом количество петель отражает уровень непроходимости. Увеличение количества вод и множественные дилатированные петли тонкой кишки, особенно с усиленной перистальтикой и плавающими частицами мекония в просвете кишки, позволяет заподозрить атрезию тонкого кишечника.

Прямая обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении демонстрирует значительное расширение петель кишечника и уровни жидкости в них. Чем больше петель визуализируется, тем ниже  располагается препятствие.

Методы  лечения

Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в экстренном хирургическом лечении. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и устранить водно-электролитные нарушения. Продливать предоперационную подготовку не следует в связи с высоким риском развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Целью хирургического вмешательства является восстановление целостности кишечника при возможном сохранении максимальной его длины.

В нашем отделении оперативное лечение проводится не позднее, чем 1-е сутки жизни. При этом приоритетным является максимальное сохранение длины имеющейся кишки и наложение одномоментного прямого адаптрированного кишечного анастомоза, что избавляет ребенка от необходимости повторных операций и носительства кишечных стом.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Источник

В
отечественной литературе врожденную
кишечную непроходимость традиционно
подразделяют на высокую и низкую. В
зависимости от уровня непроходимости
определяются методы обследования,
сроки предоперационной подготовки,
тактика лечения, способ оперативной
коррекции.

Высокая кишечная непроходимость

К
высокой кишечной непроходимости (ВКН)
относят, в основном, непроходимость
двенадцатиперстной кишки, причиной
которой могут быть как пороки развития
самой duodenum
(атрезия,
мембрана
),
так и окружающих двенадцатиперстную
кишку органов и сосудов (кольцевидная
поджелудочная железа, предуоденальная
воротная вена, аберрантные сосуды,
сдавливающие
duodenum).

Диагноз
дуоденальной непроходимости практически
всегда можно поставить при антенатальном
обследовании уже на 14-20й
неделе беременности. При УЗИ определяется
«двойной пузырь» (double
bubble)
– патогномоничный симптом дуоденальной
непроходимости.

Врожденная кишечная непроходимость методичка

Рис.7.
Антенатальная диагностика дуоденальной
непроходимости («двойной пузырь» –
«double
bubble»).

ВКН
является абсолютно корригируемой
патологией, хирургическое лечение
которой само по себе не представляет
особых сложностей. Однако, у 25-40%% больных
с ВКН имеется синдром Дауна, а если
дуоденальная непроходимость сочетается
с пороком сердца, то этот показатель
превышает 80%. Таким образом, если при
наличии у плода дуоденальной непроходимости
будущие родители заинтересованы в
ребенке, то прежде, чем дать совет
сохранить беременность, необходимо
произвести кордоцентез и кариотипирование,
особенно в тех случаях, когда дуоденальная
непроходимость сочетается с пороком
сердца.

При
антенатальной диагностике ВКН сразу
после рождения ребенка необходимо
прозондировать и опорожнить желудок,
и перевести новорожденного в
специализированный стационар.

Если
диагноз ВКН не был поставлен антенатально,
то после рождения ведущим симптомом
данной патологии является рвота и
срыгивания. В зависимости от уровня
непроходимости duodenum
рвота может быть с примесью желчи или
без нее. Если препятствие расположено
выше фатерова соска, то рвотные массы
не будут содержать желчь, при этом будет
отходить меконий, поскольку он образуется
из продуктов переработки желчи, которая
выделяется в данном случае в «отводящую»
кишку. Если же непроходимость локализуется
ниже фатерова соска, то рвотные массы
содержат желчь, а из прямой кишки может
отходить лишь прозрачная слизь. Диагноз
в первом случае бывает затруднен из-за
отсутствия привычных «атрибутов»
любой кишечной непроходимости (отходит
стул, нет «застойного» содержимого
в желудке). Поэтому для своевременной
диагностики необходимо обращать внимание
не только на срыгивания и рвоты, но и на
другие симптомы. В частности, дети с
ВКН, как правило, рождаются либо
недоношенными (средний срок гестации
33-34 недели), либо гипотрофичными — масса
тела (МТ) у доношенных детей редко
превышает 2500 г. При осмотре у всех детей
с ВКН обращает на себя внимание запавший
живот. У некоторых пациентов периодически
может быть «выполнена» эпигастральная
область, однако, после срыгивания или
рвоты передняя брюшная стенка вновь
западает. У всех пациентов рано появляется
и быстро прогрессирует желтуха, причина
которой заключается в нарушении
конъюгации билирубина в печени и
нарастании гемоконцентрации, отмечается
также быстрая потеря массы тела —
среднесуточная потеря может достигать
5-7% МТ. Таким образом, следующие симптомы
у новорожденных детей должны заставить
врача заподозрить врожденную дуоденальную
кишечную непроходимость: синдром
рвот и срыгиваний, запавший живот,
прогрессирующая потеря массы тела,
пренатальная гипотрофия, недоношенность,
рано появляющаяся и быстро нарастающая
желтуха.

Читайте также:  Карантин при кишечной инфекции у детей

Основным
методом диагностики при подозрении на
высокую кишечную непроходимость является
рентгенологическое исследование,
которое начинают с обзорных рентгенограмм
в вертикальном положении в двух проекциях.
Типичным рентгенологическим симптомом
«полной» высокой КН (атрезия
двенадцатиперстной кишки), является
наличие двух газовых пузырей с уровнями
жидкости (симптом двойного пузыря) и
отсутствие газа в нижележащих отделах
кишечника. Такая рентгенологическая
картина абсолютно достоверно подтверждает
диагноз ВКН, а потому никакие дополнительные
методы исследования (в том числе с
использованием контрастных веществ),
не требуются (рис.8).

Врожденная кишечная непроходимость методичка

Рис.8.
Картина полной дуоденальной непроходимости
(два уровня жидкости и газа в желудке и
двенадцатиперстной кишке).

При
дуоденальном стенозе или мембране с
отверстием (частичная дуоденальная
непроходимость) на рентгенограммах
иногда отмечается небольшое количество
газа дистальнее duodenum,
при этом характерный рентгенологический
признак непроходимости двенадцатиперстной
кишки (симптом двойного пузыря) может
отсутствовать. В таком случае необходимо
произвести контрастное исследование
и, прежде всего, исключить синдром
мальротации, который рентгенологически
и клинически может напоминать частичную
дуоденальную непроходимость. Однако,
при мальротации (в отличии от пороков
развития самой duodenum)
при несвоевременной диагностике могут
развиваться жизнеопасные осложнения,
обусловленные заворотом средней кишки.
Поэтому после обзорных рентгенограмм
для определения положения толстой кишки
в брюшной полости выполняют ирригографию
в прямой проекции. Для
ирригографии у новорожденных мы применяем
25-30% раствор верографина, который готовим
непосредственно перед обследованием
путем разведения в 2,5-3 раза 76% раствора
контрастного вещества. Для заполнения
всей толстой кишки у доношенных
новорожденных (первых дней жизни)
достаточно 45-60 мл контрастного вещества,
у недоношенных детей — 25-30 мл (из расчета
приблизительно 15 – 20 мл на кг массы
тела).

При
правильном расположении толстой кишки
в брюшной полости (в виде подковы) диагноз
синдрома мальротации с заворотом средней
кишки может быть исключен (рис.15). В этом
случае для уточнения диагноза приходится
проводить исследование пассажа
контрастного вещества по ЖКТ, С этой
целью, после отмывания бариевой взвеси
из толстой кишки, в желудок ребенка
вводят 15-20 мл иодолипола или сернокислого
бария. Задержка эвакуации контрастного
вещества из желудка в течение 2 часов и
появление на рентгенограммах, сделанных
в вертикальном положении, двух уровней
в проекции желудка и начального отдела
двенадцатиперстной кишки подтверждает
диагноз дуоденальной непроходимости.

Читайте также:  Заболевания желудочно кишечного тракта запор геморрой

Практически
все больные с высокой КН нуждаются в
предоперационной подготовке, которая
может длиться так долго, как этого
требует состояние ребенка, поскольку
при данной патологии обычно не возникают
жизнеопасные осложнения, требующие
экстренной хирургической помощи.
Необходимо нормализовать биохимический
состав крови (электролиты, билирубин,
сахар и др.), КОС, полностью ликвидировать
симптомы эксикоза. Рассчет объема
жидкости для инфузионной терапии и
качественного состава инфузата производят
так же, как у детей с пилоростенозом
(см. выше).

Операцией
выбора у детей с ВКН при атрезии
двенадцатиперстной кишки и кольцевидной
поджелудочной железе является
дуоденодуоденоанастомоз, при мембране
двенадцатиперстной кишки — мембранэктомия.
Если препятствие в двенадцатиперстной
кишке расположено вблизи связки Трейца,
то накладывают дуоденоеюноанастомоз,
поскольку создание дуоденодуоденоанастомоза
в этой ситуации невозможно.

Выбор
метода хирургической коррекции
определяется необходимостью максимального
восстановления нормальной анатомии
пораженной зоны, что особенно важно для
растущего организма. Поэтому при ВКН у
новорожденных и маленьких детей не
должна производиться операция, нередко
осуществляемая у взрослых пациентов,
а именно – гастроеюноанастомоз, несмотря
на то, что это вмешательство является
технически более простым, чем
дуоденодуоденоанастомоз или
дуоденоеюноанастомоз. Как бы хорошо ни
был наложен гастроеюноанастомоз, однако
«оставленная» слепо заканчивающаяся
петля двенадцатиперстной кишки по мере
роста ребенка быстро увеличивается в
размерах, что может быть причиной тяжелых
диспептических расстройств (тяжесть в
животе, частая отрыжка, периодически
возникающие рвоты застойным содержимым
и др.).

При
любом виде хирургического вмешательства
у новорожденных мы стараемся непосредственно
во время операции предусмотреть пути
раннего начала энтерального питания,
особенно в связи с нашими весьма скромными
возможностями длительного сбалансированного
парэнтерального питания. Для этого во
время операции по поводу дуоденальной
непроходимости заводим два зонда: один
в желудок для декомпрессии, другой — в
тощую кишку (за зону анастомоза) для
введения питательной смеси. Желудочный
зонд оставляем открытым для постоянного
удаления застойного содержимого из
желудка, а через кишечный зонд на 3и
сутки послеоперационного периода
начинаем введение питательной смеси
(адаптированная молочная смесь, грудное
молоко) микроструйно с небольшой
скоростью (с 2 мл /час.). По мере улучшения
состояния больного скорость микроструйного
введения увеличиваем. При восстановлении
пассажа по кишечнику (о чем говорит
прекращение «застоя » в желудке,
появление окрашенного стула) начинаем
кормление в желудок, одновременно
уменьшая объем молока, вводимого в
кишку. Дуоденодуоденоанастомоз начинает
функционировать, как правило, на 6 – 7е
сутки послеоперационного периода. К 8
– 10м
суткам обычно удается перевести больного
на полное энтеральное кормление через
рот и убрать кишечный зонд.

Период
полного восстановления функции ЖКТ
составляет 16 – 18 дней, а средний койкодень
– 25 суток. Выписка пациента из стационара
возможна тогда, когда ребенок усваивает
физиологический объем питания, и
появились весовые прибавки. Выживаемость
детей с высокой КН, не имеющих несовместимых
с жизнью пороков развития или патологии
других органов и систем, по данным нашей
клиники, 100%-ная. Отдаленные результаты
лечения вполне удовлетворительные.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник